Dal 15 febbraio 2022 gli antibiogrammi di Laboklin riporteranno, accanto alle indica- zioni sulla classe di resistenza – sensibile (S), intermedia (I) e resistente (R) -, anche i valori quantitativi dell’efficacia di ciascun antibiotico, espressi tramite il valore di MIC (minima concentrazione inibente).
La MIC è un parametro che descrive la farmaco-dinamica di un antibiotico, ovvero che effetto ha l’antibiotico su quel germe. Tramite la metodica della MIC è possibile una misurazione quantitativa e quindi una classificazione del germe come sensibile (S), intermedio (I) o resistente (R).
Per maggiori chiarimenti riportiamo breve- mente quali indicazioni ci può dare il valo- re della MIC.
Come interpretare una MIC
In laboratorio l’antibiogramma viene eseguito tramite microdiluizione. In una piastra per microtitolazione viene testata l’efficacia di un antibiotico contro un germe secondo diversi gradi di diluizione. La piastra viene poi ricoperta da una sospen- sione del germe da testare, incubata e la crescita batterica viene valutata tramite fotometria. La MIC è quindi la minor diluizione di antibiotico per la quale non si manifesta alcuna crescita batterica.
Il risultato viene emesso in μg/ml di antibiotico.
Tuttavia, non si può dare per scontato che un antibiotico con una MIC di 2 μg/ml sia più efficace di un antibiotico con una MIC di 4 μg/ml (per il quale cioè in vitro è necessaria la doppia quantità per inibire la crescita batterica).
Come è possibile?
Ciò che non può essere tenuto in considerazione sul valore MIC nella reazione in vitro è la farmacocinetica, ovvero che cosa fa l’organismo con l’antibiotico. Per una corretta inter- pretazione della MIC sono necessari dei valori di riferimento clinici (clinical breakpoints). Le organizzazioni, come ad es. il Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), forniscono questi valori di riferimento clinici sulla base di studi farmacocinetici, farmacodinamici e clinici della durata di molti anni. Questi valori possono inoltre differire in base al germe e alla specie animale. Tenendo in considera- zione tutti questi aspetti, è possibile che un antibiotico con una MIC di 4 μg/ml debba essere considerato come sensibile (S), mentre un altro antibiotico con una MIC di 2 μg/ml, quindi inferiore al precedente, sia da ritenersi resistente (R).
Questo è indicativo di quanto sia impor- tante che il laboratorio lavori secondo spe- cifici standard per arrivare ad interpretare nel modo corretto i risultati di un antibio- gramma. Dall’altro lato è altrettanto importante che il veterinario che ha richiesto l’esame segnali da dove è stato prelevato il campione inviato. Nel caso di invio di un campione di urine dovrebbe essere anche indicata la modalità di prelievo (minzione spontanea, cateterismo o cistocentesi) in quanto l’importanza del germe cresciuto dipende dal tipo di prelievo eseguito.
Risultati inattesi
- S significa che il germe può essere trattato con il dosaggio standard e/o la minima dose indicata nel foglietto illustrativo dell’antibiotico, è quindi molto probabile che la terapia abbia successo.
- R significa che il germe non dev’essere trattato con questo antibiotico, in quanto mostra delle resistenze contro di esso già in vitro.
- I indica una situazione limite: il dosaggio standard sarebbe troppo basso, ma tramite aggiustamento del dosaggio o trattamento topico con rispettivi dosaggi più elevati nel punto d’azione, è possibile che la terapia risulti efficace.
Nell’interpretazione dell’antibiogramma bi- sogna ricordare alcuni principi: si tratta di un antibiogramma su una reazione in vitro, mentre noi abbiamo a che fare con un organismo vivente. È possibile quindi ottenere dei risultati terapeutici inaspettati.
Questo si rispecchia anche nella regola 90/60: nel 90% dei pazienti trattati con un antibiotico risultato S all’antibiogramma si ottiene un buon risultato terapeutico (nel 10% però no). Nel 60% dei pazienti si ha un risultato terapeutico nonostante sia stato utilizzato un antibiotico risultato R all’antibiogramma. Da cosa dipende?
Alcuni antibiotici hanno effetto anche a dosaggi inferiori alla MIC (effetto post- antibiotico), cosa non misurabile in laboratorio. Inoltre non è possibile testare le combinazioni di antibiotici che hanno un effetto sinergico (eccezioni: le combi- nazioni fisse di amoxicillina con acido clavulanico e di sulfonamidi con trime- thoprim). Infine un utilizzo locale fornisce una concentrazione molto più elevata di farmaco nel punto di azione.
Dall’altro lato i risultati dell’antibiogramma si basano sulle concentrazioni plasmatiche che si riescono a raggiungere, cosa che generalmente è sufficiente. Solo pochi tessuti possiedono una membrana lipidica che costituisce una barriera alla diffusione dell’antibiotico: il sistema nervoso centrale, l’occhio, la prostata e il tessuto bronchiale. In questi casi dev’essere scelto un antibiotico sufficientemente liposolubile da poter raggiungere tali tessuti.
È possibile tuttavia che la terapia risulti inefficace anche in altri tessuti: il paziente ad esempio non è sufficientemente immu- nocompetente per un antibiotico batterio- statico oppure vi sono alterazioni pato- logiche sul punto di azione, come carenza di irrorazione sanguigna, abbassamento della tensione di ossigeno, pus, forma- zione di ascessi. Questi fattori impedisco- no all’antibiotico di raggiungere concen- trazioni sufficienti nel punto di azione.
Risultati terapeutici inattesi oppure anche inattesi risultati dell’antibiogramma (ad es. germi multiresistenti) dovrebbero esserediscussi con un microbiologo, al fine di trovare assieme una soluzione al problema.
Bisogna prendere in considerazione che la MIC da sola non ha alcun significato, in quanto deve essere cor- relata alla concentrazione che può raggiungere all’interno del tessuto. Per questo motivo non esiste alcuna formula che permetta di calcolare la dose da somministrare direttamente sulla base della MIC.
In conclusione c’è da dire che la MIC viene utilizzata dal laboratorio per una valuta- zione in vitro dell’efficacia di un antibiotico nei confronti di un germe per classificarlo come sensibile, intermedio o resistente; per il veterinario nella pratica clinica la MIC non ha alcun significato se non associata agli specifici valori di riferimento clinici.
I referti degli antibiogrammi Laboklin conti- nueranno ovviamente a riportare, oltre alla MIC, le indicazioni sulla classe di resi- stenza (S, I, R). Queste vi daranno come di consueto indicazioni sulle terapie antibiotiche più efficaci da attuare.
Scelta dell’antibiotico da testare
È importante che il laboratorio scelga gli antibiotici da testare che siano utilizzabili in medicina veterinaria. In questo caso dovrebbero essere quindi offerti degli anti- biogrammi mirati in base alla specie animale.
Da Laboklin è possibile trovare anti- biogrammi specifici per grandi animali, piccoli animali, coniglio e roditori, uccelli, rettili e anche pesci.
Questi antibiogrammi vengono regolarmente aggiornati in base alle ultime conoscenze scientifiche.
In caso di rilievo di germi multiresistenti offriamo un “antibiogramma aggiuntivo”, che dovrebbe essere richiesto solamente se gli antibiotici in uso non sono più efficaci, in quanto gli antibiotici testati possono essere utilizzati solamente seguendo rigide indicazioni. Eseguiamo un antibiogramma anche per batteri anaerobi tramite microdiluizione in brodo. Eccezionalmente è possibile testare uno specifico antibiotico su richiesta. In questo caso dobbiamo però eseguire un test di diffusione in agar.
I batteri produttori di ESBL (extented spectrum of ß-lactamase) sono batteri gram negativi che producono degli enzimi capaci di inattivare quasi tutti gli antibiotici ß-lattamici. Se ne trovano di diverse specie batteriche, in particolare però appartenenti alle specie E. coli, Klebsielle, Proteus spp. e Salmonelle. Ne esistono 200 tipi, i quali possono mostrare resistenze molto diverse. È quindi importante che un laboratorio riesca a testare una gamma il più ampia possibile di antibiotici lattamici, affinché si possa identificare un germe produttore di ESBL nonostante diverse caratteristiche di resistenza. Per precauzione infatti non si potrebbe trattare questo tipo di batteri con un antibiotico ß-lattamico, anche se il referto dell’antibiogramma riporta una S.
Quando ha senso fare un esame microbiologico con antibiogramma?
Con la microbiologia vogliamo confermare la presenza di un agente patogeno, identi-ficarne la specie e ricevere delle indica- zioni terapeutiche. In molte infezioni può inoltre essere necessario dover controllare l’efficacia della terapia. In presenza di tessuti problematici (ad es. siti di intervento osseo, dopo l’operazione il tessuto non è più raggiungibile), in caso di resistenze poco chiare (presenza di bastoncelli al citologico dell’orecchio) oppure in caso di sospetto di un’infezione nosocomiale, si dovrebbe eseguire un esame microbio- logico. Fondamentalmente, le linee guida per l’utilizzo degli antibiotici prevedono una ricerca dell’agente patogeno e un antibio- gramma ad es. in caso di cambio di antibiotico, quando viene ripreso, in caso di combinazione di più antibiotici e in caso di utilizzo su specie diversa da quella di destino.
La microbiologia in Laboklin
- Referto rapido con l’utilizzo delle tecnologie più moderne (identifi- cazione tramite MALDI TOF e test di microdiluizione in brodo), in caso di esami standard referti entro 2 giorni dal ricevimento del campione (se necessario arricchimento: referto entro 3 giorni)
- Metodo standardizzato e ricono- sciuto a livello internazionale e uti- lizzo di breakpoints presi dalla medi- cina veterinaria secondo CLSI
- Ampia scelta di antibiotici utilizzabili in medicina veterinaria
- Antibiogrammi specifici per le diverse specie animali
- Possibile antibiogramma aggiuntivo
- Antibiogramma per anaerobi con test di microdiluizione in brodo
- Numeroso team di clinici microbio- logi disponibili a rispondere alle tue domande
- Costo indipendente dal numero di germi che vengono isolati (prezzo fisso)
Dott.ssa Susanna Mereghetti
