L’immunoterapia allergene specifica nella pratica clinica: quando iniziare, quale via di somministrazione scegliere e cosa aspettarsi.

Questa fase non è solo terapeutica, ma permette anche al medico di definire per ogni paziente:

• la gravità della malattia,
• la terapia minima necessaria per mantenere lo stato di assenza di sintomi,
• il modello e la frequenza delle recidive.

Una volta che la patologia in un singolo paziente è stata sufficientemente caratterizzata, si dovrebbe prendere in considerazione l’immunoterapia allergene specifica (ASIT). È raccomandata per tutti i pazienti con allergia ambientale confermata, poiché si tratta generalmente di una malattia progressiva con gravità e frequenza delle riacutizzazioni in aumento.

È auspicabile iniziare precocemente la terapia non appena viene confermata la diagnosi, poiché i benefici a lungo termine sono maggiori nelle fasi iniziali e aumenta la probabilità di ridurre o addirittura interrompere la terapia farmacologica.

Tuttavia, l’ASIT può essere efficace anche nei casi cronici o gravi, dove l’obiettivo è solitamente un migliore controllo e una riduzione dei farmaci.

In definitiva, è necessario trovare un equilibrio tra l’inizio precoce della terapia e una sufficiente certezza diagnostica.

Test allergologici: non per la diagnosi, ma anche per la pianificazione della terapia

I test allergologici non vengono utilizzati per la diagnosi (l’allergia è una diagnosi clinica, vedi sopra), ma per identificare gli allergeni rilevanti per lo sviluppo dell’immunoterapia allergene-specifica (ASIT).
Sia i test sierologici per le IgE che i test intradermici sono adatti. I test sierologici offrono vantaggi in termini di standardizzazione e praticità.

La qualità e la specificità dei test utilizzati sono cruciali, in quanto influenzano direttamente la selezione degli allergeni e quindi l’efficacia della terapia.

I test di alta qualità dovrebbero:

• rilevare le IgE specifiche per l’allergene (evitando reazioni crociate con le IgG),
• considerare il problema dei determinanti carboidratici a reattività crociata (CCD), che possono portare a risultati falsi positivi clinicamente irrilevanti.

L’utilizzo di sistemi di test basati sul recettore IgE ad alta affinità (FcεRIα), in combinazione con sistemi di rilevamento e blocco CCD, migliora significativamente l’accuratezza dell’identificazione degli allergeni e consente una composizione dell’ASIT più precisa e clinicamente rilevante.

Vie di somministrazione dell’ASIT

L’immunoterapia sottocutanea (SCIT) è considerata lo standard. Sono stati sviluppati approcci alternativi per migliorare l’efficacia e accelerare l’inizio dell’azione.
Le principali vie di somministrazione disponibili sono descritte di seguito.

Immunoterapia sottocutanea (SCIT) – l’approccio classico

L’immunoterapia sottocutanea rimane la via di somministrazione più frequentemente utilizzata e meglio documentata nella pratica clinica.

Di solito viene somministrata attraverso una fase di incremento graduale della dose, seguita da una terapia di mantenimento.

Con i protocolli attuali come quello di Artuvetrin®, la fase di inizio è semplice e consente di raggiungere la dose di mantenimento completa entro i primi tre mesi di trattamento.

Questo approccio è caratterizzato da un profilo di sicurezza ben consolidato, un’elevata flessibilità per l’adattamento individuale e una vasta esperienza clinica. Per questi motivi, la SCIT rimane la terapia di prima linea preferita nella maggior parte dei casi.

Protocolli sottocutanei accelerati: approcci rush e cluster

I protocolli accelerati mirano a ridurre i tempi per raggiungere la dose di mantenimento.

L’immunoterapia rush (RIT) prevede la somministrazione di dosi multiple crescenti in un breve periodo, spesso in un’unica giornata.

La quantità cumulativa di allergene somministrata in un giorno supera la dose di mantenimento abituale, il che è associato a un aumento del rischio di eventi avversi. Per questo motivo, la RIT richiede un attento monitoraggio e viene solitamente eseguita in regime di ricovero.

I protocolli a cluster combinano iniezioni multiple in una o poche sedute, consentendo così un più rapido aumento della dose fino alla dose di mantenimento senza superarla. Sebbene le evidenze pubblicate siano limitate, l’esperienza clinica dimostra che questo approccio può rappresentare una valida alternativa in casi selezionati, senza richiedere il ricovero ospedaliero.

Immunoterapia sublinguale (SLIT) – un’alternativa con evidenze limitate

L’immunoterapia sublinguale è stata sviluppata come alternativa non invasiva e viene somministrata quotidianamente attraverso la mucosa orale. Sebbene alcuni studi mostrino un miglioramento clinico, le evidenze disponibili sono più limitate rispetto all’immunoterapia sottocutanea (SCIT), motivo per cui il suo utilizzo è generalmente riservato a casi selezionati.

Immunoterapia intralinfatica (ILIT) – applicazione mirata con potenziale insorgenza d’azione più rapida

L’immunoterapia intralinfatica somministra gli allergeni direttamente nei linfonodi, dove le cellule presentanti l’antigene e i linfociti sono coinvolti nella modulazione della risposta immunitaria. Questa applicazione mirata consente la presentazione diretta dell’antigene, utilizza quantità di allergene inferiori rispetto ai protocolli sottocutanei conven-zionali e può accelerare l’insorgenza d’azione.

Questo approccio mira a un’immunomodulazione più efficace; gli studi suggeriscono un buon profilo di sicurezza e un’insorgenza d’azione clinica più rapida. Per un’efficacia ottimale, l’ILIT dovrebbe essere eseguita sotto guida ecografica.

Raccomandazione pratica

La via di somministrazione migliore non è necessariamente la più recente, ma piuttosto quella che meglio combina evidenze scientifiche, sicurezza, praticità, compliance del paziente e aderenza alle indicazioni d’uso approvate.

Per la maggior parte dei pazienti, l’immunoterapia sottocutanea rimane il metodo più affidabile e ampiamente applicabile, mentre vie di somministrazione alternative possono essere prese in considerazione in casi selezionati.

Questi approcci alternativi rappresentano generalmente usi off-label e dovrebbero essere supportati dalle evidenze scientifiche disponibili, preferibilmente utilizzando trattamenti conformi alle indicazioni d’uso approvate del rispettivo prodotto.

Cosa ci si può aspettare? Definizione del successo del trattamento

Un fattore cruciale per il successo dell’ASIT è stabilire aspettative realistiche e appropriate.
L’ASIT non mostra risultati immediati. Il sistema immunitario ha bisogno di tempo per adattarsi e il miglioramento clinico può richiedere fino a 12 mesi o più. Pertanto, il trattamento deve essere continuato con costanza prima di valutarne l’efficacia.

Da un punto di vista clinico, la risposta alla terapia può essere classificata in diversi gruppi:

• Remissione completa (ottimi responder)
  Scomparsa completa dei sintomi clinici senza farmaci aggiuntivi. Questo risultato non è eccezionale e può essere raggiunto in una percentuale significativa di pazienti (circa il 50%), soprattutto con un inizio precoce della terapia e una corretta aderenza ai protocolli.
• Buon miglioramento clinico
  Riduzione del prurito, minore frequenza delle riacutizzazioni e riduzione del fabbisogno di farmaci. Questo rappresenta una grande percentuale di casi ed è considerato un esito positivo del trattamento nella pratica clinica.
• Risposta parziale
  Miglioramento clinico meno pronunciato, sebbene l’ASIT possa comunque contribuire a un migliore controllo a lungo termine. In alcuni pazienti, la terapia può anche contribuire a rallentare la progressione di questa malattia cronica, anche se il miglioramento clinico è meno pronunciato.

Nel complesso, l’ASIT, compresi i pazienti con un’ottima risposta e quelli con un buon migliora-mento clinicamente rilevante, raggiunge un tasso di successo di circa il 70-80%, che può potenzialmente essere anche superiore con una buona compliance.

L’importanza della compliance e della gestione a lungo termine

La causa più comune di presunto fallimento del trattamento è l’interruzione prematura o l’insufficiente compliance.

Poiché l’ASIT richiede tempo per modulare la risposta immunitaria:

• l’interruzione prematura impedisce lo sviluppo del suo effetto,
• l’uso discontinuo porta a una riduzione dell’efficacia,
• un monitoraggio clinico inadeguato può suggerire erroneamente che l’ASIT sia

Pertanto, un’appropriata terapia sintomatica e proattiva dovrebbe essere continuata fino a quando i sintomi clinici non siano completamente controllati.

Percorso terapeutico – Adattamento della terapia alla risposta

Nei pazienti che rispondono all’ASIT, i progressi clinici dovrebbero guidare le decisioni terapeutiche. Il percorso terapeutico in genere mostra:

• una diminuzione della frequenza e della gravità delle ricadute
• una graduale riduzione di fabbisogno di farmaci
• un adattamento della terapia al livello minimo necessario per mantenere il controllo della

È importante che la dose di ASIT venga general-mente mantenuta invariata durante l’aggiustamento della terapia sintomatica. L’intensità di questa terapia non deve essere predeterminata, ma adattata dinamicamente all’evoluzione clinica del paziente. Ciò corrisponde all’obiettivo dell’ASIT: non solo controllare i sintomi clinici, ma anche influenzare il decorso della malattia e ridurre il peso del trattamento a lungo termine

Consiglio pratico: come spiegare l’ASIT al proprietario dell’animale:

• Si tratta di una terapia a lungo termine, non di una soluzione rapida.
• Inizialmente, gli altri trattamenti vanno
• Il successo non significa necessariamente interrompere tutti i farmaci.

Conclusione

L’immunoterapia specifica per gli allergeni è l’unico trattamento in grado di influenzare il decorso della dermatite atopica. Il suo successo dipende non solo dalla corretta selezione degli allergeni e del proto-collo, ma anche dalla giusta tempistica, dall’indivi-dualizzazione della terapia e da una comunicazione efficace con il proprietario dell’animale.

Nella pratica clinica, l’ASIT è una componente importante della gestione a lungo termine della dermatite atopica, e la chiave sta nella sua imple-mentazione ottimale per ogni singolo paziente.

 

Carmen Lorente-Méndez

 

I nostri servizi in questo ambito:

• Test allergologici (tecnologia del recettore Fcε): test preliminari e principali, profili sintomatici
• Test PAX completo con estratti allergenici e componenti molecolari
• Formulazioni ASIT personalizzate
• Supporto nell’interpretazione dei risultati dei test e nella pianificazione della terapia