I panel di esperti LABOKLIN, che presentano argomenti interessanti e specialisti di alto livello, sono estremamente popolari. Abbiamo selezionato le risposte più importanti alle vostre domande sul tema del linfoma.
Il nostro team di esperti era composto da: Prof.ssa Dr. Carla Rohrer Bley, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI (Oncologia Radioterapica), Master in Etica Applicata, Direttore di Oncologia Clinica e Traslazionale, Facoltà Vetsuisse, Università di Zurigo, Svizzera;
Dr. Heike Karpenstein-Klumpp, Specialista tedesca (Fachtierarzt) in radiologia/imaging e medicina interna, Zentrum für Tiergesundheit Baden-Baden, Germania; Dr. Sandra Lapsina, Dipl. ECVCP, LABOKLIN, Germania;
Dr. Jarno Schmidt, Dr. med.vet., Dipl. ECVIM-CA (Oncologia), MRCVS, Specialista tedesco (Fachtierarzt) in medicina interna, M.A. (mediazione e gestione dei conflitti), IVC Evidensia Tierklinik Hofheim, Germania.
La Prof.ssa Dr. Rohrer Bley fornisce una panoramica introduttiva. Spiega che il linfoma è una trasformazione neoplastica dei linfociti, che può verificarsi localmente o in forma generalizzata.
I diversi tipi di linfoma sono classificati in base agli organi colpiti. Nei cani, il linfoma multicentrico generalizzato che coinvolge i linfonodi è particolarmente comune, mentre i linfomi mediastinici, cutanei e intestinali si verificano meno frequentemente. Nei gatti, i linfomi gastrointestinali sono particolarmente prevalenti, seguiti dai linfomi dei reni, della cavità nasale e del mediastino.
Un’altra classificazione importante si basa sull’origine cellulare, ad esempio, linfoma a cellule B o linfoma a cellule T.
Quando si parla di predisposizioni di razza, il Dr. Schmidt spiega che, in linea di principio, tutte le razze possono essere colpite. Tuttavia, alcune razze sembrano essere sproporzionatamente predisposte. Ci sono anche differenze regionali: ad esempio, negli Stati Uniti, i Golden Retriever vengono frequentemente citati, mentre in Europa sono più comunemente colpiti i Boxer, i Dobermann e i Bernesi.
Il Dr. Lapsina riporta che la prognosi è influenzata dal tipo di cellula. Ad esempio, la prognosi per i linfomi a cellule T è spesso peggiore rispetto ai linfomi a cellule B nel linfoma multicentrico canino.
Inoltre, il sottotipo può avere un impatto. Pertanto, una volta confermata la diagnosi, potrebbe essere consigliabile eseguire una ulteriore classificazione del linfoma (ad esempio tramite immunofeno-tipizzazione utilizzando la citometria a flusso o l’immunoistochimica). Il Dr. Schmidt supporta questo punto di vista e aggiunge che alcune forme anatomiche sono associate a una prognosi meno favorevole (ad esempio, linfoma renale felino, linfoma intestinale canino). Tuttavia, accanto ai linfomi aggressivi (di alto grado), ci sono anche varianti indolenti o di basso grado per le quali la prognosi può essere notevolmente migliore (ad esempio, linfoma intestinale a piccole cellule felino).
I partecipanti vorrebbero sapere quali risultati potrebbero suscitare il sospetto di linfoma.
La Dr.ssa Karpen-stein-Klumpp cerca nei cani linfonodi periferici ingranditi. Presta anche particolare attenzione ai cani con milza ingrandita alla palpazione, o ai gatti con renomegalia. Nei gatti, esegue di routine una compressione attenta del torace craniale. La parete toracica, altrimenti altamente mobile nei gatti, diventa rigida in presenza di grandi masse mediastiniche. Altri potenziali indicatori che richiedono un’indagine per il linfoma includono perdita di peso cronica, poliuria/polidipsia (PU/PD) o febbre di origine sconosciuta.
Il Dr Lapsina osserva che i riscontri ematici sono generalmente non specifici. Tuttavia, i cambiamenti che dovrebbero indurre a considerare il linfoma come diagnosi differenziale includono anemia non rigenerativa, trombocitopenia, linfocitosi, eosinofilia, ipercalcemia, iperglobulinemia e concentrazioni elevate di proteine di fase acuta (amiloidosi sierica A nei gatti, proteina C-reattiva nei cani). La lattato deidrogenasi (LDH) ha un posto speciale — può essere drasticamente elevata nel linfoma e potrebbe persino essere prognosticamente rilevante.
Possono essere valutati i marcatori tumorali. Tuttavia, il Dott. Lapsina osserva che i marcatori attualmente disponibili sono più adatti per lo screening in cani clinicamente sani e per il monitoraggio durante il follow-up. La timidina chinasi e i nucleosomi sono di particolare rilevanza.
I livelli di timidina chinasi aumentano durante la proliferazione cellulare e sono elevati nei casi di linfoma, ma possono anche aumentare in condizioni infiammatorie. Questo marcatore è interessante perché, nel linfoma multicentrico canino, livelli elevati di timidina chinasi durante o dopo il trattamento possono indicare una recidiva precoce – anche prima che la linfoadenomegalia diventi clinicamente evidente. Pertanto, misurare la timidina chinasi prima dell’inizio della terapia può essere utile per il monitoraggio successivo.
I nucleosomi, che vengono rilasciati nel sangue durante la morte cellulare, possono anche fungere da strumento di screening. Un aumento della concentrazione in un cane clinicamente sano può suggerire la presenza di un tumore. Tuttavia, è importante riconoscere che l’interpretazione diventa difficile nei cani con febbre o altri segni clinici, poiché il marcatore non distingue tra infiammazione e neoplasia.
La Dr.ssa Karpenstein-Klumpp fornisce una panoramica concisa ma eccellente sui risultati indicativi nella sonografia addominale. Nei cani con linfoma multicentrico, identifica spesso una milza ingrandita con aree ipoecogene ben definite, comunemente definite come un aspetto ‘moth-eaten’ (“tarlato”), insieme a grandi linfonodi addominali rotondi e ipoecogeni. Il linfoma epatico, d’altra parte, tende a mostrare cambiamenti meno caratteristici ed è spesso difficile da rilevare. Il linfoma renale nei gatti si presenta tipicamente come renomegalia con una superficie irregolare e un bordo periferico ipoecogeno. Il linfoma a grandi cellule del tratto gastrointestinale, sia nei cani che nei gatti, è solitamente caratterizzato da un ispessimento focale, nettamente ipoecogeno, della parete intestinale, accompagnato dalla completa perdita del normale strato. I linfonodi addominali associati sono generalmente ingrossati, rotondi e ipoecogeni. Al contrario, il linfoma intestinale a piccole cellule o a basso grado, frequentemente osservato nei gatti, è sonograficamente indistinguibile dalla malattia infiammatoria intestinale. Lo strato muscolare dell’intestino è spesso ispessito, come si osserva anche nelle condizioni infiammatorie, ma la normale stratigrafia rimane integra. I linfonodi intestinali sono ingrossati e tipicamente mostrano una ridotta ecogenicità, ma non presentano l’ipoecogenicità pronunciata e la morfologia alterata caratteristica del linfoma ad alto grado.
Il Dott. Lapsina sottolinea che la citologia è uno strumento diagnostico centrale nella valutazione del linfoma. Se la citologia rivela una popolazione di linfociti altamente uniforme (monomorfa) e/o i linfociti mostrano atipia, c’è un forte sospetto di linfoma.
In questo contesto, il Prof. Dott. Rohrer Bley sconsiglia fortemente di iniziare qualsiasi terapia “diagnostica” con glucocorticoidi, poiché le procedure diagnostiche successive – in particolare la citologia – di solito non sono più affidabili sotto tale trattamento.
Il Dr Lapsina offre preziosi suggerimenti per eseguire un puntato dei linfonodi e preparare un vetrino che possa essere valutato in modo affidabile. Idealmente, la puntura dovrebbe essere effettuata senza aspirazione per evitare un’eccessiva contaminazione da sangue e un vetrino cellulare troppo denso. Il linfoma spesso rilascia un elevato numero di cellule, che possono sovrapporsi sul vetrino, rendendo difficile l’interpretazione. Una buona tecnica è utilizzare solo l’ago senza una siringa collegata. Si raccomanda un ago di calibro più piccolo (ad es. 22 gauge).
Il materiale posizionato sul vetrino deve essere distribuito molto delicatamente con un secondo vetrino, poiché le cellule del linfoma sono fragili e facilmente distrutte dalla pressione, rendendole inadatte per la valutazione citologica. Se più linfonodi sono ingranditi, è consigliabile scegliere i linfonodi prescapolari o poplitei per il campionamento. I linfonodi mandibolari sono frequentemente colpiti dalle infezioni della cavità orale, il che può complicare la diagnosi. Inoltre, spesso vengono scambiati per le ghiandole salivari durante il campionamento.
La citologia può essere seguita dall’immunofenotipizzazione utilizzando sia la citometria a flusso che il PARR (PCR per la ricerca del Riarrangiamento del Recettore di Antigene).
Il Dr. Lapsina spiega lo scopo e l’applicazione di ciascun metodo. Il PARR è un test basato su PCR utilizzato per determinare se i linfociti presenti derivano da un singolo clone o da linee diverse. Fornisce una semplice risposta sì/no alla domanda se il campione è compatibile con il linfoma ed è utilizzato principalmente quando i risultati citologici sono inconcludenti.
Il PARR è un metodo robusto che può essere eseguito su quasi qualsiasi materiale, comprese le cellule già colorate su un vetrino. Al contrario, l’immunofenotipizzazione citometrica a flusso non si limita a confermare la presenza di linfoma, ma consente anche la classificazione per sottotipi, il che è cruciale per la prognosi e la pianificazione del trattamento. Tuttavia, questo metodo richiede campioni freschi e liquidi. I campioni adeguati includono sangue e aspirati cellulari risciacquati in una miscela 50:50 di NaCl al 0,9% e siero del paziente. In alternativa, l’immunoistochimica può essere eseguita su biopsie tissutali. Questo è l’approccio più affidabile, ma è più dispendioso in termini di tempo ed è invasivo.
Ora i partecipanti sono interessati alle opinioni degli esperti sulla stadiazione. Il Dr. Schmidt riporta che il linfoma multicentrico canino è classificato in cinque stadi. La maggior parte dei cani con linfoma multicentrico si presenta allo stadio 3 (coinvolgimento linfonodale periferico generalizzato) o 4 (fegato e milza anch’essi alterati). È interessante notare che non c’è differenza prognostica tra i due stadi. Nel caso di tipiche evidenze sonografiche (ad es. milza “tarlata”), il Dr. Schmidt di solito non insiste su un esame citologico di milza e fegato.
Tuttavia, raccomanda sempre un’ematologia completa, compresa la valutazione di un’analisi su sangue fresco. Se sono presenti molti linfociti grandi e/o atipici, è probabile che ci sia un coinvolgimento del midollo osseo di stadio 5. La prognosi è quindi peggiore.
Sono anche importanti i sottostadi clinici a) buone condizioni generali cliniche e b) clinicamente malato (ad es. vomito, PU/PD, perdita di peso). La prognosi è significativamente migliore nel sottostadio a).
Il Prof. Dr. Rohrer Bley sottolinea che la situazione nei gatti con linfoma nasale è leggermente diversa. Il linfoma nasale è una malattia localizzata che può essere trattata con radioterapia. Qualsiasi coinvolgimento sistemico dovrebbe essere escluso in anticipo attraverso una classificazione accurata (radiografie toraciche, ecografia dei reni e dei linfonodi addominali, citologia dei linfonodi alterati, del fegato e della milza).
Il Dott. Karpenstein-Klumpp può fornire rassicurazioni riguardo alle punture guidate da ultrasuoni degli organi interni. Non è così difficile. La milza, in particolare, è facile da raggiungere. La tecnica dell’ago da cucito (in avanti e indietro, non a ventaglio) senza aspirazione è ideale. In molti pazienti, la puntura ha successo senza complicazioni, anche senza sedazione. Tuttavia, questo dovrebbe essere deciso dopo una valutazione individuale del paziente, della competenza personale e dell’organo da punturare.
La terapia dipende dal tipo di linfoma. Il trattamento principale è la terapia farmacologica. Alcuni tipi di linfoma, come il linfoma nasale nei gatti, possono essere trattati efficacemente con la radioterapia
(se sono effettivamente confinati nella cavità nasale). Le opzioni chirurgiche sono limitate. La chirurgia può essere utilizzata per noduli cutanei singoli, linfonodi colpiti singolarmente e per rimuovere un ileo nel linfoma intestinale, ma è sempre accompagnata da terapia farmacologica. Nel caso del linfoma renale felino in particolare, è importante tenere presente che si tratta di una malattia bilaterale. La rimozione unilaterale di un rene è inutile.
Il dottor Schmidt consiglia che i proprietari di animali domestici siano ben informati sugli effetti collaterali e sui rischi, ma senza creare paure ingiustificate. Poiché il termine “chemioterapia” porta spesso a false associazioni, preferisce parlare di “terapia oncologica farmacologica”. Come regola generale, fornisce la seguente prognosi per il linfoma a grandi cellule multicentrico nei cani sottoposti a chemioterapia: il 50% dei cani con linfoma a cellule B è ancora vivo dopo 12 mesi, e nel caso di linfoma a cellule T, dopo 7–8 mesi. È importante notare che questi sono valori statistici. Nei singoli casi, possono essere raggiunti tempi di sopravvivenza prolungati – in alcuni casi, anche diversi anni. È possibile una guarigione, ma è rara. L’uso di glucocorticoidi da solo è considerato palliativo, e metà dei cani muore entro 2–3 mesi.
Un ciclo completo di chemioterapia dura solitamente 4-5 mesi. La maggior parte dei protocolli include doxorubicina, vincristina, ciclofosfamide e prednisolone – il cosiddetto protocollo CHOP. Per i linfomi a cellule T, un protocollo contenente lomustina è spesso preferito (comunemente noto come LOPP). Nei gatti, vincristina, ciclofosfamide e prednisolone (COP) sono spesso usati da soli. Le sostanze attive sono selezionate in modo che le classi di farmaci con diversi meccanismi d’azione si alternino, al fine di ottenere il più ampio spettro terapeutico possibile. La doxorubicina e la vincristina devono essere somministrate per via endovenosa, mentre ciclofosfamide, lomustina e prednisolone sono disponibili come farmaci orali.
Una chemioterapia puramente orale “basata su compresse” è generalmente meno efficace, in quanto manca di agenti chiave come doxorubicina e vincristina. Un’eccezione a questo è il linfoma intestinale a piccole cellule nei gatti.
Gli effetti collaterali possibili includono perdita di appetito, vomito, diarrea e infezioni secondarie a causa dell’immunosoppressione (leucopenia indotta da chemioterapia). Può anche verificarsi un danno ai tessuti locali intorno al sito di accesso venoso se l’agente chemioterapico non viene somministrato correttamente. Una particolare preoccupazione con la doxorubicina è la sua potenziale cardiotossicità; non dovrebbe essere utilizzata in pazienti con condizioni cardiache preesistenti. Inoltre, diversi agenti chemioterapici — inclusi vincristina e doxorubicina — sono controindicati in pazienti con un difetto del gene MDR1.
Quando si maneggiano agenti chemioterapici, deve essere garantita la sicurezza del personale coinvolto. Questi farmaci dovrebbero essere preparati solo sotto un cappuccio aspirante specializzato. In alternativa, possono essere ordinati da farmacie selezionate che li forniscono in un sistema chiuso. È fondamentale fornire istruzioni dettagliate sul corretto maneggiamento dei chemioterapici, sia per il personale veterinario che per i proprietari di animali domestici. Le sostanze possono essere escrete nell’urina, nelle feci e nella saliva. Tuttavia, non è chiaro fino a che punto questo rappresenti un rischio per la salute per gli esseri umani o per gli animali in contatto con animali domestici trattati. È opportuno prestare particolare attenzione a donne in gravidanza e bambini piccoli. I campioni di sangue raccolti poco dopo la chemioterapia devono essere maneggiati con cautela.
Il Dott. Rohrer Bley osserva che una delle caratteristiche distintive del linfoma è la sua radiosensibilità. A causa della natura tipicamente diffusa della malattia e/o della localizzazione intratoracica o intra-addominale, la radioterapia non è spesso un’opzione pratica. Tuttavia, risultati eccellenti possono essere ottenuti nei casi di linfoma nasale felino. Un protocollo standard prevede 10 sessioni di radioterapia in due settimane. Il miglioramento clinico è tipicamente rapido, con un tempo di sopravvivenza medio di 2-3 anni. Tuttavia, una progressione sistemica può verificarsi in seguito in circa un terzo dei pazienti.
La radioterapia può essere utilizzata anche nei casi di linfoma cutaneo, a condizione che le lesioni cutanee solitarie siano rilevate precocemente, prima che si verifichi una diffusione estesa, o se la malattia rimane confinata alla cavità orale.
Per quanto riguarda il monitoraggio, la Prof.ssa Dr. Rohrer Bley riporta che generalmente si astiene da controlli regolari. Invece, educa i clienti a riconoscere i sintomi clinici, in modo che i pazienti possano essere presentati rapidamente in caso di progressione della malattia. Il Dr. Schmidt raccomanda di pesare regolarmente i gatti, consigliando ai proprietari di consultare un veterinario in caso di perdita di peso significativa.
La Dott.ssa Karpenstein-Klumpp sottolinea l’importanza di soddisfare i desideri dei proprietari di animali domestici: molti preferiscono visite veterinarie regolari e alcuni richiedono esami ecografici. Il Dott. Schmidt conferma che i proprietari esprimono spesso il desiderio di controlli di routine.
La Dott.ssa Lapsina aggiunge che i marcatori tumorali più piccoli (ad es. iperglobulinemia, ipercalcemia, LDH) e quelli più grandi (ad es. timidina chinasi) possono anche rivelarsi utili nel monitorare la progressione della malattia.
Dott.ssa Jennifer von Luckner
