Negli ultimi anni asini, muli e bardotti hanno preso molto piede come utilizzo per passeggiate, pet therapy o semplicemente come animali da compagnia E’ nata quindi l’esigenza di una medicina a loro dedicata in quanto questi animali presentano delle caratteristiche metaboliche e strutturali peculiari che devono essere tenute presenti per una loro ottimale gestione.

Innanzitutto alcune considerazioni generali:

• sono soggetti rustici e frugali, il loro tratto gastroenterico assimila molto bene le fibre anche grossolane, quindi necessitano di fieni poveri e paglia di buona qualità, quasi mai di concentrati
• il loro metabolismo è piuttosto lento e fanno parte della categoria degli “easy keeper”
• l’eccesso di calorie e l’utilizzo di quantità eccessive di cereali in assenza di attività fisica regolare determina facilmente un’iperglicemia persistente che li espone ad obesità, sovraccarico epatico e laminite
• l’accumulo di grasso cronico espone questi soggetti ad iperlipemia in caso di restrizione calorica o malattie che causano anoressia – attenzione perché gli equidi possono rifiutare il cibo anche se separati dal gruppo o spostati   dal loro habitat usuale, sono infatti maggiormente gregari rispetto al cavallo
• possono soffrire di Sindrome di Cushing e Sindrome Metabolica con associati casi di laminite.
• spesso vivono fino a 30 – 40 anni, quindi soffrono più facilmente di disturbi della terza età
• alcune caratteristiche cliniche ed anatomiche variano, come la gestazione più lunga, le cervici molto fibrotiche ed allungate, la temperatura basale leggermente più elevata, il maggior rischio di isoeritrolisi neonatale per muli e bardotti neonati
• alcuni parametri di laboratorio possono variare
• la risposta clinica ad alcuni farmaci può essere differente
• il piede è strutturato per sopportare terreni duri e aridi, ha crescita rapida ed è poco adatto ai nostri terreni molto umidi e soffici, quindi è soggetto a marcimento
• le ferite del piede, gli ascessi soleali e la laminite sono diagnosticati più tardivamente a causa dei segni clinici aspecifici
• il dolore è mostrato poco chiaramente, quindi piccole ferite, problemi dentari, coliche possono passare inosservati fino a quando la situazione generale appare molto grave – la diagnostica di laboratorio è quindi fondamentale nella pratica clinica per inquadrare da subito l’entità del problema.

Parametri di laboratorio

Vediamo nel dettaglio le principali caratteristiche che differenziano l’emogramma ed il profilo biochimico degli equidi da quelli del cavallo.

• Esame emocromocitometrico: il contenuto di RBC ed Hb è piuttosto variabile, come pure l’Ht che appare leggermente più elevato e non costituisce un buon criterio per la valutazione dell’idratazione del soggetto.
• Creatinina, Insulina e Bilirubina totale tendono ad essere piuttosto basse.
• ALKP tende ad essere piuttosto elevata.
• ACTH: i limiti per la diagnosi di Sindrome di Cushing sono leggermente più alti.
• Trigliceridi: ci sono dei valori fissati per gli asini ed equidi per quanto riguarda la diagnosi ed il successo terapeutico nei casi di iperlipemia, come illustreremo più avanti.

Vediamo ora in dettaglio le patologie più frequenti che colpiscono gli equidi.

Laminate

I soggetti colpiti possono mostrare riluttanza al movimento, decubito, mancanza di appetito. Risulta piuttosto difficile un esame clinico esaustivo delle condizioni dello zoccolo, sia per le caratteristiche anatomiche dello stesso che per le peculiarità di sopportazione del dolore e di andatura di questi animali. Anche la diagnostica radiografica appare complessa, in questi casi il laboratorio può agevolare il clinico che può prendere in considerazione i seguenti parametri:

• glicemia (da NaF e siero) e determinazione dell’insulinoresistenza: Laboklin dispone di un Profilo EMS, perfettamente adattabile anche agli equidi, che permette la misurazione di questi parametri e di alcuni indici quali RISQUI – MIRG – insulina/glucosio, che indicano i soggetti a rischio.
• fruttosamine (siero): permettono di valutare la glicemia media degli ultimi15-20 giorni, nel caso in cui si sospetti che un eccesso di zuccheri nel sangue possa aver causato un attacco di laminite.

La sola glicemia misurata al momento dell’episodio potrebbe non essere indicativa in quanto risente dello stress e della nocicezione.

Iperlipemia

Abbiamo già visto come gli equidi siano predisposti a questa malattia (vedi approfondimento “La lipidosi epatica” – Febbraio 2017). Nella valutazione metabolica di questa condizione si utilizza la misurazione dei grassi mobilizzati nel corrente circolatorio, che negli erbivori sono rappresentati dal livello di trigliceridi, particolarmente indicativo per gli equidi:

• il valore considerato normale aumenta fino a 4 mmol/l
• ci troviamo di fronte ad una forma lieve di patologia con valori di 5-8 mmol/L
• abbiamo una forma conclamata con valori 8-10 mmol/l
• con valori di 10-15 mmol/l si tratta di una forma ancora trattabile se i parametri rientrano velocemente
• con livelli di 15-20 mmol/l ed oltre abbiamo una prognosi riservata od infausta anche con terapia parenterale aggressiva.

(Valori ricavati da “The complete book of the Donkey – Dr Elizabeth Swendsen -The Donkey Sanctuary”)

Sindrome di cushing

Abbiamo visto come gli equidi siano piuttosto longevi: per questo motivo tendono a soffrire della Sindrome di Cushing, caratteristica dei soggetti oltre i 15 anni (vedi approfondimento “ La Sindrome di Cushing” – Novembre 2016).

Per la diagnosi di questa patologia si misura il livello di ACTH nel plasma da EDTA che però risulta normalmente più elevato in questa categoria di soggetti.

Laboklin dispone di un Profilo Sindrome di Cushing dove viene effettuata sia la misurazione di ACTH che dei trigliceridi.

Colica

In caso di addome acuto emergono molteplici difficoltà nella valutazione della sintomatologia algica, in quanto questi soggetti mostrano poco chiaramente il dolore e rispondono molto bene agli antidolorifici. Inoltre è molto difficile effettuare un’esplorazione rettale completa a causa della taglia e delle difficoltà di contenimento.

Il laboratorio, con un semplice prelievo ematico, può aiutarci anche in questo caso:

• lattati (da NaF): permettono di valutare precocemente la presenza di necrosi intestinale ed intossicazione, o necessità di una chirurgia addominale
• trigliceridi (da siero): nei soggetti obesi affetti da colica e quindi anoressici è importante considerare questo parametro per evitare l’iperlipemia
• esame delle feci: importante per escludere infestazioni parassitarie, frequentemente causa di colica negli equidi per le caratteristiche di gestione (stabulazione in gruppi sottoposti meno frequentemente a trattamenti antielmintici regolari).

Patologie respiratorie

Gli equidi hanno una dinamica respiratoria non efficiente come quella del cavallo a causa di importanti limiti anatomici, quindi quando emergono clinicamente dei deficit respiratori la condizione broncopolmonare è spesso decisamente compromessa.

Questi soggetti possono soffrire delle stesse malattie respiratorie virali e batteriche del cavallo, e anche di COPD.

Ancora una volta allora la diagnostica di laboratorio ci dà un ausilio indispensabile:

• esame emocromocitometrico completo: permette di valutare lo stato infiammatorio del soggetto con sintomi respiratori importanti, per ipotizzare un coinvolgimento batterico o virale
• amiloide sierica (da siero): utile nel differenziare, come primo step, una forma infiammatoria o settica da forme di tipo allergico e per monitorare la risposta agli antibiotici (è infatti un parametro che varia velocemente, nelle 12–24 ore) prima di considerare un eventuale broncoscopia con BAL o TW, sicuramente maggiormente diagnostici in questi casi.

Farmacologia

Senza dilungarsi con troppi i dettagli di farmacocinetica, possiamo dire che la clearance dei principali FANS e dei sulfamidici negli equidi risulta più veloce rispetto al cavallo, ciò si traduce in intervalli di somministrazione generalmente più corti.

E’ importante considerare che la risposta antidolorifica è generalmente più efficace, quindi il rischio di sottostimare la gravità di un quadro patologico dopo terapia è elevato.

Vi sono differenze anche per quanto riguarda l’effetto sedativo ed anestetico di alcune molecole, le cui quantità vanno ricalcolate rispetto al cavallo.

Gli equidi non sono dei cavalli in miniatura quindi, ma soggetti con loro peculiarità che il clinico ippiatra deve conoscere per un’efficace diagnostica di campo.

Sempre più persone gradiscono la compagnia dei cosiddetti “Miniature horses”, pony molto piccoli, di varie razze (Shetland e Falabella, sono alcuni esempi). Solitamente vengono tenuti nel giardino di casa e vengono gestiti come dei pet. Non tutti si rendono però conto che si tratta di cavalli e non di cani un pochino più grossi, con peculiarità da tenere presenti.

Innanzitutto, alcune considerazioni generali:

• sono soggetti con disproporzione tra arti (piccoli) e corpo (voluminoso), un eventuale sovrappeso protratto potrebbe tradursi molto facilmente in patologie podali recidivanti
• il loro metabolismo non è particolarmente lento ma tendono ugualmente al sovrappeso perché è molto facile sovrastimare le porzioni o dare fieni molto ricchi come l’erba medica, di fatto non necessari
• l’eccesso di calorie e l’assenza di attività fisica (si tratta infatti di soggetti difficilmente cavalcabili) li predispone all’obesità, al sovraccarico epatico ed alla laminite, similmente agli equidi
• sono quindi a rischio iperlipemia in caso di restrizione calorica o malattie che causano anoressia
• il sovrappeso e gli squilibri ormonali ad esso associati li espongono alla “Sindrome Metabolica”
• possono essere molto longevi, quindi facilmente presentano Sindrome di Cushing
• alcuni parametri di laboratorio possono variare
• la risposta clinica ad alcuni farmaci può essere differente: in particolare l’effetto di alcuni tranquillanti ed anestetici varia, il fenilbutazone ed i cortisonici vanno utilizzati con attenzione per gli aumentati rischi di colite dorsale destra per il primo e di laminite per i secondi (di solito per errori nel calcolo del peso).

Parametri di laboratorio

Vediamo nel dettaglio le principali differenze dei parametri di laboratorio dei Miniature rispetto ai valori nel cavallo:

• esame emocromocitometrico: RBC e Ht sono generalmente più bassi, mentre i WBC sono più alti con tendenza all’inversione della formula verso i linfociti; K e pH ematici tendono ad essere più elevati
• gli ormoni tiroidei ed i livelli di Mg tendono ad essere più bassi
• trigliceridi: è un parametro molto importante da prendere in considerazione per una corretta diagnosi e terapia dell’iperlipemia e della I range di riferimento sono differenti rispetto a quegli degli equidi.

Obesità

Questi soggetti sono spesso gestiti come pet e di fatto non svolgono alcun lavoro. Vengono spesso dati dei fuoripasto (mele, panini, biscotti ed altri cibi generalmente zuccherini) come succede a cani  e gatti. Inoltre risulta difficile in proporzione un corretto calcolo delle quantità di fieno sufficiente (i cereali non sono necessari) anche per chi normalmente è abituato a gestire cavalli adulti.

Il risultato più probabile è che quasi tutti questi Miniature sono sovrappeso od obesi, esposti quindi a EMS, episodi di laminite e lipidosi epatica.

Insulino-resistenza e laminite

Abbiamo visto come questi piccoli cavalli siano esposti ad eccesso calorico e di conseguenza ad insulinoresistenza e laminite. Gli episodi di podoflemmatite spesso passano inosservati e ci si accorge di questo problema quando il danno strutturale dello zoccolo è molto avanzato (rotazione della terza falange e distacco della scatola cornea), proprio perché una zoppia o una tendenza al decubito prolungato potrebbero non venire notati con facilità come succede per i soggetti che effettuano performance sportive.

L’esame clinico e radiografico delle andature risulta più agevole rispetto agli equidi, in compenso la possibilità di intervento sullo zoccolo con idonee ferrature appare limitata in ragione delle piccole dimensioni del piede ed alla difficoltà pratica nella creazione di un ferro adatto.

Il laboratorio può agevolare il clinico che può prendere in considerazione i seguenti parametri: glicemia (su NaF o siero) e determinazione dell’insulinoresistenza.

Laboklin dispone di un Profilo EMS (come già anticipato nell’approfondimento sugli equidi), con particolare attenzione al livello di fruttosamine che riflette il livello di glucosio medio degli ultimi 15–20 giorni, parametro importante da considerare in caso di rinfondimento.

Iperlipemia

I Miniature obesi sottoposti a restrizione calorica possono sviluppare iperlipemia e lipidosi epatica (vedi approfondimento “La Lipidosi epatica”, Febbraio 2017).

Prendiamo quindi in esame il livello di trigliceridi che caratterizza questa condizione per questi soggetti :

• valori da 1 a 2,8 mmol/l: sono considerati ancora nella norma in assenza di sintomatologia specifica
• valori da 2,8 a 5,7 mmol/l: indicano iperlipidemia senza segni di malattia sistemica, si tratta di una condizione facilmente reversibile anche con terapia dietetica
• valori > di 5,7 mmol/l: indicano invece iperlipemia con seria compromissione metabolica, di solito questa condizione è accompagnata da segni clinici marcati (anoressia, dimagramento, diarrea, ) e possiamo avere un aspetto visivamente opaco o lattescente del campione.

Soggetti affetti da PPID possono mostrare in alcuni casi valori elevati di lipidi senza sintomatologia, effetto dell’eccesso di cortisolo, tipico della patologia.

Sindrome di Cushing

Questi “piccoli cavalli” possono vivere in buona salute fino a 30–40 anni, quindi vanno incontro facilmente a Sindrome di Cushing, patologia caratteristica dei soggetti oltre i 15 anni (vedi approfondimento “ La Sindrome di Cushing”, Novembre 2016).

Ricordiamo che Laboklin dispone di un Profilo Sindrome di Cushing che permette sia la misurazione  del  ACTH  che  dei  trigliceridi (ricordiamoci di specificare che si tratta di un Miniature).

Colica

Nei soggetti poco contenibili come i Miniature, a causa della loro taglia “anomala”, le usuali manualità clinico-terapeutiche necessarie in questi casi potrebbero presentare difficoltà (esplorazione rettale, sonda rinoesofagea e fluidoterapia continua).

Si consiglia pertanto un’ecografia transaddominale per la valutazione della condizione del tratto gastro-enterico con puntato addominale ecoguidato ed analisi di liquido peritoneale.

Cosa offre la diagnostica di laboratorio in queste situazioni?

Esame del liquido peritoneale

Una centesi addominale sulla linea alba è possibile con una blanda sedazione senza eccessivi rischi nel paziente in colica. Si consiglia di prelevare il liquido utilizzando due provette, una da siero (tappo rosso) per i parametri biochimici e la seconda con EDTA (tappo violetto) che permette una buona conservazione delle cellule qualora si  voglia effettuare un esame citologico.

Nella necessità di un esame batteriologico consigliamo di effettuare subito un tampone con medium del liquido appena raccolto, oppure di utilizzare il terreno di trasporto per l’emocoltura, disponibile su ordinazione.

Molto importante l’esame visivo ed olfattivo del fluido peritoneale raccolto: la presenza di fibrina, eritrociti, urina o materiale fecale e/o alimentare permette una diagnosi immediata di peritonite settica, necrosi del tratto gastroenterico, rottura viscerale e quindi l’indicazione per una chirurgia urgente o terapia medica aggressiva (in caso di peritonite).

Parametri Chimico-fisici

• Colore: nella norma è citrino, sono possibili colori (tutti patologici) da giallo carico, aranciato, sero-sanguinolento, fino a marrone-verdastro, giallastro o lattiginoso in presenza di urina, feci, pus e fibrina, che possono in aggiunta dare un odore caratteristico.
• Emazie: quando abbondanti e rilevabili visivamente indicano emorragia e  grave danno Piccole quantità di eritrociti possono essere visibili solamente all’esame citologico, in questo caso come effetto delle modalità di prelievo.
• Peso specifico: valori normali sono intorno a 005, se basso potrebbe suggerire uroperitoneo.
• pH: i valori normali oscillano intorno a 7–7,3, un valore di molto inferiore indica peritonite.

Parametri Biochimici

• Lattati: questo valore si innalza nel liquido peritoneale precocemente in presenza di sofferenza viscerale, prima del corrispettivo valore Un valore al di sopra di 1mmol/l con trend crescente è fortemente suggestivo di lesione che potrebbe richiedere una chirurgia.
• Rapporto lattati ematici/lattati peritoneali: permette di confrontare la situazione viscerale con la condizione metabolica associata al danno enterico. Se il problema è localizzato ai visceri possiamo avere livelli di lattati peritoneali molto maggiori rispetto al livello ematico, viceversa, un livello elevato comparabile sia ematico che peritoneale è un indice prognostico negativo, soprattutto se questo avviene nonostante le terapie. Se invece il livello di lattati peritoneali è più basso rispetto a quello ematico, ci troviamo molto probabilmente di fronte ad un problema extraviscerale che sta causando un quadro di tossicosi ed acidosi metabolica grave.
  I comuni lattatometri in commercio possono agevolmente misurare i lattati peritoneali  oltre a quelli ematici (da ricordare che se si invia al laboratorio del sangue intero per eseguire questa misurazione nell’arco delle 24–48 ore, occorre utilizzare le provette in NaF con tappo grigio, per impedire che i globuli rossi rendano poco attendibile questo valore misurato non immediatamente.
• Proteine totali: anche in questo caso possiamo misurare questo valore immediatamente tramite l’utilizzo di un Il valore normale nel cavallo adulto non supera 1,1 g/dl, se aumenta fino  a 2,6  g/dl posso sospettare una peritonite od necrosi viscerale con danno mucosale grave.
• Creatinina: è molto elevata in presenza di uroperitoneo (> 2,7 mg/dl).
• Glucosio: il valore normale deve rispecchiare quello ematico (90–115 mg/dl) se invece il livello nel liquido peritoneale risulta < 30 mg/dl, è suggestivo di crescita batterica.

Citologia

Il liquido peritoneale ha normalmente un contenuto cellulare < 3.000 cell/microlitro, che comprende WBC, cellule mesoteliali e rare emazie.

In caso di gravi lesioni viscerali da strangolamento o necrosi si verifica uno stravaso massivo di neutrofili, eritrociti, proteine, tossine e batteri molto rapidamente (1–2 ore dal danno tissutale). Il contenuto di cellule può aumentare fino a raggiungere i 30.000–150.000 cell/microlitro, inoltre all’esame visivo dello striscio si possono notare delle alterazioni macroscopiche della morfologia della serie bianca.

In caso di rottura viscerale si possono notare fibre di origine alimentare, particelle fecali, abbondanti eritrociti e neutrofili.

Per quanto riguarda le colture batteriche, utilizzando il medium per l’emocoltura possiamo avere delle crescite batteriche maggiormente attendibili rispetto al tampone singolo. Usualmente in caso di peritonite settica si isola un solo tipo batterico, mentre la crescita di una popolazione mista di microrganismi suggerisce piuttosto una rottura viscerale.

Da notare che cavalli castrati da poco potrebbero avere una conta cellulare aumentata (fino a 10.000 cell/microlitro) in assenza di sintomatologia clinica, mentre le fattrici post-parto non dovrebbero in nessun caso presentare un livello di cellule o di proteine totali aumentati.

Parametri biochimici e scelte terapeutiche

Quali test ematologici possono agevolare le corrette scelte terapeutiche in caso di addome acuto in mancanza di puntato addominale?

• Lattati ematici (NaF): permettono di valutare la presenza di necrosi intestinale ed intossicazione, indice di probabile necessità di terapia chirurgica e/o fluidoterapie aggressiva (gravi enteriti). Valori costantemente al di sopra dei 2 mmol/l con trend in crescita sono suggestivi di grave compromissione generale e scarsa risposta alle terapie.
• Trigliceridi (siero): nei soggetti obesi affetti da colica e quindi anoressici è importante considerare questo parametro per evitare che l’Iperlipidemia protratta determini una lipidosi epatica grave.

La laminite è una grave patologia delle lamine del piede equino, caratterizzata dalla presenza di importanti processi infiammatori, vascolari e degenerativonecrotici a carico dei tessuti dello zoccolo. Le conseguenze sono spesso molto gravi, come per esempio la rottura delle interdigitazioni laminari, con distacco della scatola cornea dalla terza falange che può ruotare di vari gradi o, nei casi gravissimi, staccarsi completamente dalla scatola stessa con perdita totale dello zoccolo,

Ovviamente la terapia verte su più fronti, quali: controllo del dolore e dell’infiammazione attraverso l’utilizzo di FANS e terapia del freddo, un efficace contrasto dell’ischemia vasomotoria dei vasi del piede tramite somministrazione di vasodilatatori periferici e antitrombotici, sostegno meccanico dello stesso con opportune ferrature terapeutiche, ricostruzione dello zoccolo con resine apposite.

Una patologia così complessa è caratterizzata da un’eziologia multifattoriale, che riconosce come cause scatenanti molteplici aspetti, in una visione globale che considera l’episodio di laminite come parte di una sindrome piuttosto che come una patologia a se stante da trattare nel suo ultimo evidente aspetto, cioè il dolore e la necrosi podale.

Vediamo ora le varie cause scatenanti:

• causa anatomico/strutturale prettamente meccanica: quando per esempio il distacco delle lamine si verifica per un’ impropria sollecitazione della suola in caso di lunghe percorrenze su terreni accidentati o molto duri senza adeguata protezione, oppure con piede caratterizzato da un’unghia molto lunga che porta la terza falange a premere sulla punta nel momento dello stacco, provocando un effetto a leva sulla punta stessa che provoca microdistacchi del tessuto podofilloso e podovilloso dalla scatola cornea e dalla suola, con infiammazione e formazione di microematomi La risoluzione di questo tipo di laminite è prettamente funzionale, con adozione di opportuni accorgimenti per il sostegno dei talloni, la protezione della suola e una gestione del lavoro più corretta, oltre ad un pareggio regolare.
• cause metabolico / ormonali: in questo caso, la patologia si manifesta per la presenza di particolari situazioni ormonometaboliche che predispongono, o possono addirittura innescare, la cascata di eventi che portano alla sofferenza In questo caso il laboratorio ci aiuta moltissimo, sia nella diagnosi che nella terapia e soprattutto nell’identificare precocemente i soggetti a rischio, in particolare gli obesi, quelli affetti da Sindrome di Cushing, da Sindrome Metabolica (EMS) con insulinoresistenza (IR), fattrici gravide o in allattamento e stalloni (predisposti a causa dei livelli elevati di testosterone i primi e per la mobilizzazione del grasso per la lattazione le seconde).
• cause tossiche: in concomitanza di coliche od enteriti con riassorbimento di tossine dall’apparato gastro-enterico  (per le fermentazioni innescate dall’alterato transito), in caso di setticemia grave o di disidratazione per patologie dell’emuntorio, per febbre elevata protratta o temperature ambientali sfavorevoli – possono innescarsi le pericolose cascate enzimatiche responsabili della formazione di microtrombi, di attivazione di metalloproteasi, del rilascio di catecolamine – tutte cose che provocano sofferenza e necrosi  laminare.
• cause alimentari: un pesante sovraccarico di cereali od un pascolo protratto con foraggere ricche di fruttani (medicaio o primo taglio primaverile, ma anche foraggi autunnali quando le temperature si abbassano e le piante si preparano ai rigori invernali accumulando zuccheri) possono determinare una iperglicemia/ iperinsulinemia protratta, con dismicrobismo intestinale e produzione di acido lattico, tutti fattori con azione distruttiva sulle lamine.
• cause farmacologiche: trattamenti prolungati con corticosteroidi per via sistemica determinano un’iperglicemia persistente, similmente a quello che succede con il sovraccarico alimentare, oltre ad accentuare la vasocostrizione periferica in risposta alle catecolamine, favorendo la sofferenza ed il distacco del cheratogeno e ritardandone la cicatrizzazione. Nel trattamento della laminite questi farmaci sono controindicati, se devono essere utilizzati per altri motivi (COPD, reazioni allergiche, disordini autoimmunitari, infiltrazioni articolari, etc.) si sconsigliano i long-acting e sarebbero da preferire molecole a minor effetto mineralcorticoide (es. Prednisolone).

Vediamo adesso quali sono i parametri di laboratorio indispensabili per il riconoscimento precoce del paziente predisposto alla laminite o addirittura da utilizzarsi nel paziente laminitico per una corretta prognosi.

Soggetti predisposti

Soggetti obesi o sovrappeso: EMS

• Glucosio / Insulina: soggetti in eccesso calorico alimentare (soprattutto da abuso di cereali) tendono ad avere livelli persistentemente elevati di zuccheri nel sangue, nonostante la corretta secrezione di insulina, poiché la continua presenza in circolo di questo ormone desensibilizza i recettori insulinici presenti sulla membrana cellulare che regolano l’ingresso del nella cellula stessa, rendendo difficile un abbassamento del livello degli zuccheri Il risultato è che il soggetto richiede livelli sempre più elevati di insulina per regolare efficacemente la glicemia, il cosiddetto fenomeno della “Insulinoresistenza” – Vedi l’approfondimento “Sindrome Metabolica equina” – Ottobre 2016)

L’accoppiata di eccesso di glucosio ed insulina predispone ad un attacco di laminite, senza considerare che il peso notevole di questi soggetti contribuisce ad una eventuale azione meccanica sulle lamine già indebolite.

• Trigliceridi: alcune razze predisposte (pony ed equidi) e generalmente i soggetti sovrappeso od obesi che sono sottoposti a restrizione alimentare oppure che si trovano ad affrontare un parto con una lattazione o ancora periodi di anoressia per dolore cronico o patologie dentarie od enteriche, possono mobilizzare in modo massivo gli acidi grassi presenti nel pannicolo adiposo attraverso una lipolisi massiva stimolata dall’eccesso di insulina (vedi l’approfondimento “La Lipidosi epatica” – Febbraio 2017). Un eccesso di trigliceridi nel sangue determina un effetto deleterio sulle lamine e sul microcircolo che si somma a quelli causati da insulina e glucosio.

Soggetti affetti da Sindrome di Cushing o PPID

Questa malattia colpisce specialmente cavalli anziani o comunque > 15 anni, che mostrano irsutismo, poliuria/polidipsia, dimagrimento, patologie dentarie croniche, dermatiti ricorrenti e altri sintomi ancora (vedi l’approfondimento “ La Sindrome di Cushing” – Novembre 2016). Se non sottoposti a terapia cronica con pergolide questi soggetti presentano un livello di cortisolo sempre elevato che riduce l’effetto dell’insulina, esacerbando l’IR. Questo spiega i frequenti casi di laminite nei cavalli anziani, anche se magri, che non si alimentano in modo eccessivo e non lavorano e che quindi sembrerebbero a basso rischio.

• ACTH (da plasma da EDTA): la misurazione di questo parametro permette di diagnosticare la presenza di questa patologia in modo chiaro, i valori di riferimento sono stagionali in quanto questo ormone risente della presenza di melatonina (valori più elevati in tarda estate-autunno)

• Trigliceridi (da siero e plasma): i soggetti affetti da Sindrome di Cushing spesso hanno gradi variabili di dislipidemia (dovuta all’eccesso di cortisolo) che favorisce uno stato pro-infiammatorio e pro-ossidativo delle lamelle, oltre a danneggiare l’endotelio vasale del piede ed a comprometterne ulteriormente il microcircolo.

Valori di trigliceridi che superano i 5 mmol/l possono essere normali nei cavalli affetti da Sindrome di Cushing, certamente agiscono in senso negativo per la prognosi ed il recupero dopo un attacco acuto di laminite.

Laboklin dispone di un “Profilo EMS” nel quale, oltre alla misurazione di questi valori, vengono calcolati alcuni indici quali RISQUI – MIRG – Insulina/Glucosio per la valutazione della IR e della funzionalità pancreatica ed un “Profilo Sindrome di Cushing” nel quale viene aggiunta la misurazione di ACTH e trigliceridi.

Fattrici

 Le cavalle che arrivano al parto in forte sovrappeso, con distocia o parti prolungati. e che presentano ritenzione di placenta. sono a rischio di laminite. Come controllo della loro condizione metabolica possiamo valutare:

• fruttosamine (da siero): si producono quando il glucosio si lega alle proteine del Si tratta di un parametro che permette di valutare la glicemia media delle ultime 2–3 settimane. È preferibile rispetto alla sola glicemia in quanto quest’ultima risente dello stress e del rilascio di catecolamine tipico del momento del parto o di altri eventi stressanti.
• esame emocromocitometrico completo e amiloide sierica (rispettivamente  da sangue in EDTA e da siero): indispensabili per monitorare lo stato infiammatorio e la risposta agli agenti infettivi in caso di metrite o ritenzione di metrite o ritenzione di placenta.

Soggetti setticemici

In questi casi i parametri più importanti da monitorare sono:

• esame emocromocitometrico completo (da sangue in EDTA) con fibrinogeno (da plasma da Na-Citrato) e amiloide sierica (da siero): permettono di monitorare la condizione infiammatoria e coagulativa per evitare la Coagulazione Intravasale Disseminata (CID) o la Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).
• emocoltura (sangue in apposita bottiglia) ed esami batteriologici (tampone con medium): indispensabili per instaurare una mirata terapia antibiotica sistemica secondo le moderne direttive per contrastare l’antibiotico-resistenza.

Durante un episodio

Vediamo quali parametri ci indirizzano verso una prognosi corretta, oltre alla valutazione anatomo-funzionale delle condizioni del piede attraverso un approfondito esame radiografico.

• Fruttosamine e glicemia (da siero e sangue NaF): il primo è un parametro da preferire rispetto alla sola glicemia perché non risente dello stress e del rilascio di catecolamine tipico dell’attacco acuto di Passato l’episodio acuto invece, il livello di glucosio nel sangue, che è facilmente misurabile anche in campo, permette, se costantemente elevato (oltre i 110 mg/dl), di ipotizzare la presenza di una Sindrome Metabolica, di una Sindrome di Cushing, di un sovraccarico alimentare da cereali o da pascolo. Una leggera iperglicemia transitoria potrebbe comunque essere associata alla condizione di disagio. Se il soggetto si presenta come euglicemico, più facilmente possiamo ipotizzare una laminite da cause meccaniche.
• Insulinemia (da siero) a digiuno: si tratta di un parametro che andrebbe sempre valutato in relazione alla glicemia ma generalmente non dovrebbe mai superare i 23,4 microU/ml, differentemente costituisce un indice prognostico È più attendibile effettuare questa misurazione dopo qualche giorno dalla comparsa dei sintomi e, preferibilmente, dopo aver iniziato la terapia antidolorifica (FANS e freddo).
• Trigliceridi (da plasma e siero): nei soggetti sovrappeso e/o obesi vale sempre la pena di prendere in considerazione la presenza di una iperlipidemia o lipidosi epatica, il cui controllo appare indispensabile per prevenire recidive.

Tra le razze equine pesanti (TPR, Frisone, Norico, Clydesdale, Shire, …) possiamo annoverare una particolare incidenza di alcune patologie, in relazione alle differenze di metabolismo e gestione ed anche alle peculiari caratteristiche strutturali di questi soggetti. Vediamo quali sono queste patologie e come la diagnostica di laboratorio può aiutarci nella gestione di queste problematiche.

Obesità, insulinoresistenza e patologie ortopediche associate

Le razze pesanti sono nate per rispondere ad una esigenza di forza lavoro in agricoltura negli anni passati, ora questa loro attività è stata sostituita dai più efficienti veicoli a motore. Il loro metabolismo è quindi piuttosto lento e con i regimi alimentari odierni, caratterizzati da abbondanza di fieni e concentrati, unitamente alla mancanza di lavoro regolare (nella maggior parte dei casi), questi soggetti appaiono predisposti alla insulino-resistenza, alla Sindrome metabolica ed  all’obesità, con tutte le complicanze ortopediche associate (laminiti e zoppie gravi con decubito prolungato, dovute al peso veramente notevole che possono raggiungere questi soggetti – fino agli 800/900 Kg).

Laboklin offre un Profilo Sindrome Metabolica equina (EMS) che permette di identificare precocemente i soggetti sovrappeso a rischio di sviluppare laminiti per effetto di una loro generale scarsa capacità di regolare efficacemente la glicemia (vedi approfondimento di ottobre 2016 “Sindrome metabolica equina”). Vediamo in dettaglio quali parametri vengono testati:

• esame emocromocitometrico completo: sempre necessario per una valutazione generale della condizione del soggetto
• insulina (siero): si tratta di un parametro molto delicato, il siero deve essere separato precocemente subito dopo il prelievo e spedito refrigerato; il suo valore non deve essere elevato se preso alla mattina a digiuno dopo aver somministrato solo fieno la sera prima, altrimenti va sempre confrontato con la glicemia concomitante
• glucosio (NaF): da valutare unitamente al livello concomitante di insulina al momento del prelievo; si raccomanda di utilizzare direttamente un glucometro portatile in campo se non disponibile una provetta con NaF – additivo che mantiene costante il livello di glucosio, permettendo il trasporto in laboratorio
• fruttosamine: riflettono la concentrazione media di glucosio nel sangue delle ultime 2–3 settimane, in questo modo è possibile rilevare  un’iperglicemia protratta antecedente il momento prelievo, non rilevabile altrimenti
• rapporto insulina/glucosio: espresso direttamente o tramite parametri calcolati (RISQUI – MIRG), utilizzati per valutare l’efficienza pancreatica e l’effettiva risposta insulinica in rapporto alla presenza di zucchero nel sangue.

Un soggetto pesante affetto da insulinoresistenza è molto spesso obeso e perciò predisposto a gravi patologie ortopediche e del piede che possono provocare decubito prolungato con esito infausto. Una dieta appropriata e il lavoro regolare possono controllare efficacemente questa grave condizione metabolica.

Colica

I maschi adulti interi appaiono più predisposti all’ernia inguinale per effetto dell’elevata pressione addominale data dai visceri; le coliche non sono generalmente più frequenti rispetto alle altre razze, solamente la loro gestione appare difficoltosa per i motivi che elenchiamo qui di seguito: segni clinici vaghi ed aspecifici (questi soggetti manifestano meno chiaramente il dolore addominale e l’esplorazione rettale può non dare molte indicazioni per ovvie difficoltà anatomiche); il decubito o la gestione del soggetto con forte dolore è piuttosto complicato rispetto ad un soggetto di taglia standard; spesso la chirurgia non è un’opzione percorribile e la terapia medica è impegnativa come volume di fluidi e farmaci, quindi abbiamo la necessità di inquadrare molto rapidamente la situazione metabolica e decidere se proseguire o meno le terapie.

I parametri da prendere in considerazione sono:

• Ematocrito: sia con un esame emocromocitometrico completo che con un confronto visivo diretto tenendo la provetta con anticoagulante in verticale, possiamo valutare lo stato di idratazione (non facilissima infatti la prova della plica in questi soggetti).
• Lattati: fondamentali per la valutazione della condizione viscerale dato che l’esplorazione rettale potrebbe non fornire adeguate Da considerare il trend piuttosto che il valore assoluto sul singolo parametro: per le coliche un valore oltre 2 mmol/l protratto nel tempo nonostante un’adeguata fluidoterapia è suggestivo di lesione chirurgica o di grave tossicosi.

Decubito

Quando un soggetto pesante affronta un decubito prolungato, la diagnostica di laboratorio ci aiuta moltissimo nello stilare un’adeguata diagnosi e/o prognosi. Dopo aver escluso importanti patologie di tipo ortopedico che potrebbero giustificare questa grave condizione (come fratture, deficit neurologici da compressione del midollo allungato o gravi traumi) vediamo quali parametri prendere in considerazione:

• esame emocromocitometrico completo: un rialzo della serie bianca (neutrofili o linfociti) può suggerire un’infezione batterica o virale che potrebbe essere causa di paralisi del treno posteriore (meningo-encefaliti batteriche, da Herpesvirus, West Nile Virus, Borna, …), oppure un’anemia potrebbe suggerire la presenza di parassiti ematici o gravi emorragie interne
• parametri muscolari: CK, LDH ed AST si innalzano in modo deciso in caso di patologie muscolo-scheletriche primarie, in modo lieve per effetto del decubito
• patologie genetiche: PSSM – si tratta di una patologia muscolare da accumulo di polisaccaridi che sembra colpire, oltre le razze americane, anche alcune razze pesanti, soprattutto se alimentate a cereali come tradizionalmente succede per questi La sintomatologia comprende rigidità, tremori, sofferenza delle fibre muscolari che possono determinare facilmente decubito in un soggetto “maxi”.
• lattati: anche in questo caso decisivi per valutare la condizione metabolica, l’ipossia e la necrosi tissutale di tipo compressivo e per considerare il prosieguo delle terapie
• HBDH & troponina I: si tratta di due parametri che valutano la condizione delle fibre muscolari cardiache; un’insufficienza cardiaca con ipotensione potrebbe causare un decubito protratto
• Ca: le fattrici pesanti in lattazione spinta possono soffrire di ipocalcemia che determina tremori e debolezza (bisogna tenere presente questo parametro quindi, soprattutto se in azienda non è disponibile fieno di erba medica o un mangime integrato)
• Se: è descritta anche per queste razze una miopatia da carenza di Il dosaggio seriale in corso di integrazione appare particolarmente importante in quanto questo elemento può dare tossicità da accumulo se assunto in maniera non controllata.
• glicemia: in caso di un attacco acuto di laminite, una prima valutazione del livello di glucosio nel sangue permette di considerare in prima battuta la presenza di EMS, condizione che ritarda la risoluzione della patologia laminare ed indice prognostico negativo in caso di decubito per i soggetti pesanti
• esame delle urine: possiamo avere emomioglobinuria in concomitanza con gravi patologie muscolari od emolisi massiva, traumi e lesioni dell’apparato La presenza di glucosio, proteine, urea e creatinina elevate riflette sempre grave tossicosi metabolica.

Emergenze gastroenteriche

Coliche ed Enteriti

In queste situazioni appare di estrema importanza la rapida valutazione dello stato di idratazione del paziente e della compromissione metabolica generale – parametri basilari nel guidare il clinico nella decisione di riferire il paziente in chirurgia o di gestirlo in campo per mezzo di una terapia medica.

• Ematocrito (sangue EDTA): se superiore a 45 – 50% indica la necessità di una fluidoterapia È possibile rilevarlo visivamente, lasciando riposare la provetta con anticoagulante e misurando poi la % della parte corpuscolata sul totale oppure tramite un esame emocromo-citometrico
• Lattati (sangue in NaF): in gastroenterologia sono fondamentali nella valutazione della necessità di fluidi (generalmente per valori superiori a 1,7 mmol/l) e/o di chirurgia addominale (da 2,5 mmol/l in su)
• Lattati peritoneali: i valori normali devono essere < 1 mmol/L; generalmente si alzano prima di quelli ematici in caso di rottura viscerale, quindi appaiono utili per riconoscere tempestivamente la necessità di un intervento chirurgico o l’aggravarsi del quadro addominale prima della fatale compromissione vascolare conseguente. Cavalli con necrosi intestinale possono avere valori fino a 8–9 mmol/l
• Glicemia (sangue NaF): i pazienti colpiti da colica grave tendono ad essere iperglicemici in risposta al rilascio degli ormoni dello stress (cortisolo, epinefrina, TNF, ). In linea generale l’iperglicemia persistente nel paziente con addome acuto è un indicatore prognostico sfavorevole
• Glucosio peritoneale: i valori normali si attestano sui 50 mg/dl, un valore di < 30 mg/dl è suggestivo di una peritonite settica
• Parametri renali (siero): BUN e creatinina sono generalmente elevati nei soggetti affetti da addome acuto per effetto dell’alterata filtrazione glomerulare o della necrosi tubulare successiva alla ipoperfusione ed alla Se questi parametri permangono elevati nel corso di un’appropriata fluidoterapia, costituiscono indice prognostico sfavorevole anche in caso di chirurgia. Un innalzamento della BUN con creatininemia normale è evento raro ma possibile caso di rottura di vescica, causa di colica nell’adulto
• Proteine totali (siero): nelle enteriti acute sono spesso molto basse per perdita nel lume viscerale a causa del danno La loro misurazione seriale (anche tramite refrattometro in campo) permette di monitorare la condizione degli enterociti e di calibrare attentamente la fluidoterapia evitando l’iperidratazione del soggetto (il livello ottimale è tra 5,2 – 6,5 g/dl). Una grave ipoalbuminemia in corso di ipoproteinemia richiede la somministrazione di plasma oltre ai fluidi, per evitare il crollo della pressione oncotica con il conseguente aumento della pressione idrostatica vasale, cosa che determinerebbe il passaggio di liquidi attraverso la parete vasale, causando edema polmonare e periferico
• Analisi del liquido peritoneale (provette da siero o EDTA): oltre a lattati e glucosio, possiamo considerare anche: il colore (che deve essere giallo citrino, senza odore o materiale alimentare); il pH (se <7,5 suggerisce una peritonite); le proteine totali (in assenza di patologia devono essere intorno a 1,1 gr/dl, un aumento indica infiammazione, > 2,6 gr/dl suggeriscono una necrosi viscerale con congestione vasale); la citologia (un’abbondante presenza di leucociti e neutrofili indica necrosi viscerale e peritonite settica); i batteri (se presenti permettono di diagnosticare una peritonite settica).

Emergenze cardio-respiratorie

Stress respiratorio acuto e grave dispnea

Un’ampia varietà di patologie possono causare questo grave sintomo: ostruzione delle prime vie aeree, broncospasmo acuto o cronico, polmoniti, pleuriti, endocarditi, neoplasie, empiemi delle tasche gutturali e dei linfonodi retromandibolari, adeniti. Tutte queste situazioni rendono il paziente ipossico, con grave compromissione generale e pericolo immediato di vita. Vediamo quali esami di laboratorio possono aiutarci.

• Emocromocitometrico (sangue EDTA): se si sospetta un’infezione polmonare, ascessi, pleuropericarditi od endocarditi, una conta cellulare completa del sangue costituisce il primo step diagnostico per approntare una corretta terapia
• Fibrinogeno e amiloide sierica (plasma citrato e siero): importanti marker di infiammazione acuta che possono guidarci nel corretto utilizzo degli antibiotici, controllandone l’efficacia (l’amiloide sierica risponde molto rapidamente rispetto al fibrinogeno, fluttuando nelle 12–24 ore in risposta alla terapia)
• Troponina I e HBDH (siero): sono due enzimi specifici di origine miocardica che possono alterarsi in caso di peri-endocarditi o necrosi delle fibre cardiache
• Elettroliti (siero): un monitoraggio di Cl, K, Ca è sempre opportuno in questi casi in quanto forti squilibri di questi microelementi possono causare aritmie e flutter diaframmatico

Emergenze muscolo-scheletriche

In caso di grave patologia muscolo-scheletrica con zoppia, decubito protratto, riluttanza al movimento, prostrazione e dolore, dobbiamo considerare un danno muscolare acuto od una compromissione scheletrica pesante (fratture o artro-sinoviti). Il laboratorio può efficacemente aiutarci nella diagnosi attraverso l’analisi di questi parametri biochimici:

• enzimi di danno muscolare acuto (siero): la creatinchinasi o CK è un enzima specifico della muscolatura che si altera precocemente, dopo 6-12 ore dal danno della fibra muscolare, di solito a livelli molto elevati rispetto alla norma
• lattati (sangue NaF): in caso di acidosi metabolica grave si alzano in maniera decisa determinando dolore muscolare acuto e rigidità
• analisi del liquido sinoviale (provette da siero ed EDTA): nelle patologie articolari possiamo prendere importanti decisioni terapeutiche proprio in base agli esiti di questo esame, in dettaglio: il colore (deve essere citrino trasparente, senza fibrina, la presenza di qualche eritrocita potrebbe essere dovuto al procedimento di raccolta – in caso di emartrosi invece il fluido appare uniformemente rossastro o aranciato); la viscosità (diminuisce in caso di sepsi); il pH (< 6,9 suggerisce un’infezione); le proteine totali (se < 2 g/dl sono considerate nella norma, se >4 g/dl indicano artrite settica); la citologia (la presenza di leucociti o neutrofili deve costituire circa il 10% della composizione dello striscio, unitamente a qualche macrofago, sinoviocita od Nelle forme settiche i neutrofili costituiscono l’80% delle cellule presenti, che risultano aumentate anche in valore assoluto); l’amiloide sierica da siero/liquido sinoviale (in alcuni casi è possibile la misurazione di questo parametro, che si alza repentinamente in caso di sepsi, anche sul liquido sinoviale – sono in corso ulteriori studi per la validazione di questo parametro nel cavallo); il selenio – da siero (sono stati descritti, nei puledri ma anche nell’adulto, degli episodi di miositi da carenza di questo microelemento, tipici dei mesi invernali quando non vi è pascolo a disposizione. La misurazione seriale in corso di integrazione permette di instaurare un’efficace e sicura terapia a lungo termine – ricordiamo che un eccesso di selenio assunto con la dieta può essere fatale.)

Emergenze del sistema urinario

Una patologia acuta dell’emuntorio  renale costituisce un’emergenza. Al fine di prendere le corrette decisioni terapeutiche per il paziente in questa condizione patologica si consiglia uno stretto monitoraggio di questi parametri:

• creatinina sierica (siero): permette la valutazione della capacità di filtrazione del glomerulo, se si innalza infatti in mancanza di aumentato catabolismo proteico (stati cachettici), possiamo diagnosticare una compromissione funzionale del glomerulo con necessità di fluidoterapia aggressiva
• BUN o urea (siero): questo parametro può aumentare anche in caso di eccessi proteici alimentari o di disidratazione, non solo in caso di danni renali
• poliuria e polidipsia acuta: in caso di blocco renale acuto, colpo di calore, disordini neurologici del tronco encefalico possiamo avere questo grave sintomo che costituisce emergenza in quanto l’assunzione smodata di acqua per os potrebbe originare una grave ipernatremia
• esame delle urine: questi i parametri che possono aiutarci nelle emergenze – valutabili anche con i test rapidi in commercio: il peso specifico (se molto basso vuol dire che il rene non riesce a concentrare le urine, oppure che stiamo somministrando troppi fluidi; se elevato potrebbe indicare disidratazione); emo-mioglobinuria (denotano la presenza di ittero o di una sofferenza grave delle fibre muscolari, del glomerulo o vescicale); il sangue (riflette un trauma o danno delle vie urinarie); il glucosio (lo ritroviamo nelle urine in caso di un grande disordine metabolico o grave necrosi glomerulare); la proteinuria (causata da miopatie, patologia glomerulare oppure può essere associata a BUN elevata); il pH (normalmente è leggermente alcalino, se acido può indicare gravi disordini metabolici).

Puledri

Vediamo qui di seguito quali parametri assumono maggiore importanza nella valutazione rapida del puledro a rischio.

• Esame emocromocitometrico (sangue EDTA): nel neonato costituisce il punto base per valutare la condizione del sistema immunitario, sospettare la presenza di infezioni, emolisi/emorragia oppure di una disidratazione
• Glucosio (sangue NaF): permette di valutare se il puledro si alimenta normalmente (ipoglicemia da scarsa nutrizione) o se vi è un grave squilibrio dell’asse surrenalico (iperglicemia); il controllo regolare della glicemia nel neonato permette di calibrare attentamente la corretta fluidoterapia e/o la nutrizione parenterale
• Lattati (sangue NaF): basilari nella clinica dei neonati, sono possibili valori elevati in caso di parto difficoltoso, sofferenza fetale, decubito prolungato e/o Non esistono dei valori soglia di sicurezza definitivi per questo parametro, è piuttosto importante che il trend generale sia di discesa.
• IgG (siero): il livello di immunoglobuline nel puledro è strettamente correlato alla corretta ingestione di colostro di buona qualità entro le prime 6-12 ore dalla nascita; qualora i livelli di anticorpi non siano sufficienti è possibile intervenire precocemente con l’integrazione di colostro artificiale o con l’infusione endovenosa di plasma iperimmune se oltre le 18–24 ore dalla Esistono dei test rapidi da effettuare in campo in caso di puledri a rischio che misurano dei valori soglia al di sotto dei quali si consiglia la terapia. Nel puledro non a rischio possiamo far eseguire in laboratorio questo esame in modo più preciso tramite elettroforesi, con tempistica di 24 ore, anche per una titolazione esatta e per un confronto del valore di Ac circolanti dopo trasfusione.
• Creatinina (siero): i puledri che nascono con parto distocico o difficoltoso oppure che hanno sofferto durante la vita intrauterina, presentano spesso valori elevati di questo enzima, da catabolismo tissutale ed ipossia Anche in questo caso appare opportuna la valutazione seriale di questo enzima ed il trend deve essere in costante diminuzione, indice di clearance renale efficiente ed ottimale recupero metabolico
• Esame delle urine: la valutazione delle caratteristiche di peso specifico e quantità di urina prodotta nell’arco della giornata è un parametro importante nel monitoraggio dei puledri in terapia intensiva, per evitare il sovraccarico di fluidi e viceversa accorgersi tempestivamente se è necessaria una loro integrazione; ricordiamo che il puledro produce naturalmente urina più diluita rispetto all’adulto, infatti nel puledro il range di normalità per il peso specifico è di 1.000–1.012. Se la quantità di urina prodotta è limitata ed il soggetto si alimenta normalmente, dobbiamo prendere in considerazione anche una rottura di vescica o gravi patologie delle vie urinarie.
• Proteine totali (siero): nel neonato questo valore non deve abbassarsi sotto i 4,2 g/dl o alzarsi sopra gli 8 g/dl
• Elettroliti (siero): Na, Cl, K – devono essere monitorati attentamente in corso di fluidoterapia specialmente in caso di malattie enteriche, il puledro infatti scompensa molto facilmente rispetto all’adulto avendo delle riserve metaboliche molto ridotte.

Pony ed equidi

Questa tipologia di soggetti è predisposta alla iperlipidemia ed alla lipidosi (vedi approfondimento di febbraio 2017 “La lipidosi epatica”) in risposta a forti compromissioni metaboliche, digiuno prolungato o stress. Nel monitoraggio di questo tipo di paziente in corso di emergenza dobbiamo quindi considerare:

• i trigliceridi (siero): si tratta di lipidi circolanti che vengono massivamente mobilitati in caso di bilancio energetico negativo (coliche, lattazione, anoressia protratta per patologie sistemiche gravi), determinando  gravi  danni  agli  organi  interni,  se permangono a livelli elevati e protratti nel Da notare che anche  visivamente  un  elevato contenuto di trigliceridi nel sangue risulta in un aspetto lattiginoso del siero/plasma all’interno della provetta. Se questo parametro non rientra in corso di terapia, costituisce un indice prognostico negativo nella risoluzione dell’emergenza in quanto indica uno scompenso metabolico irreversibile.

Questi i valori soglia:

Cavallo adulto:

• 1–5,7 mmol/l: iperlipidemia senza compromissione metabolica
• > 5,7 mmol/l: iperlipemia con compromissione metabolica grave.

Pony & cavalle gravide:

• 1 – 2,8 mmol/l: sono considerati valori normali.

Discorso a parte per i soggetti affetti da “Sindrome di Cushing” che presentano elevati livelli di cortisolo nel sangue: questo ormone può determinare infatti la presenza di lipidi in circolo senza una reale compromissione metabolica e senza alcuna sintomatologia.

Equidi

Per asini e muli sono stati stabiliti questi parametri:

• 1-4 mmoli/l: valori considerati nella norma
• 5-8 mmoli/l: iperlipemia lieve, trattabile anche con nutrizione enterale appropriata
• 8–10 mmol/l: forma trattabile con buoni risultati anche tramite nutrizione enterale forzata
• 10-15 mmol/l: forma trattabile con nutrizione parenterale e buona prognosi se i parametri rientrano velocemente
• 15-20 mmol/l: forma grave, trattamento enteroparenterale aggressivo, prognosi riservata.

Nella clinica ippiatrica ci si trova sovente a dover gestire delle situazioni di emergenza in campo, con limitata possibilità di approfondimenti diagnostici, logistici e di ricovero in clinica, differentemente da quello che succede per i piccoli animali, dove anche un paziente non stabilizzato può, anzi deve, essere trasportato in una struttura adatta. Vediamo come la diagnostica di laboratorio può venire in aiuto del veterinario clinico nella gestione di queste situazioni, selezionando i principali parametri di base per il monitoraggio stretto del paziente critico, che possono indirizzare velocemente il professionista nell’instaurare una terapia aggressiva efficace.

In questa prima parte prendiamo in considerazione alcuni parametri di screening per una valutazione generale, successivamente affronteremo un’analisi per criticità di apparato e la neonatologia. La maggior parte di questi esami è effettuabile su siero o plasma da litio eparina, quando non diversamente specificato.

1  Perfusione

Sono sostanzialmente tre i parametri clinici che possono valutare lo stato di idratazione del paziente e la sua perfusione: il tempo di riempimento capillare, la prova della plica cutanea e l’aspetto delle mucose.

Affianchiamo a questi segni clinici alcuni parametri di laboratorio compresi nell’esame emocromocitometrico: la valutazione dell’ematocrito (Ht), degli eritrociti (RBC) e dell’emoglobina (Hb) permette di considerare la necessità di trasfusioni (in caso di anemia da emorragia) o di fluidoterapia (se grave emoconcentrazione) nel paziente in shock ipovolemico – ipoperfusivo.

➢     Vari tipi di Anemia

Rigenerativa: in campo possiamo valutare se un’anemia è di tipo rigenerativo attraverso la misurazione seriale dell’Ht che deve aumentare costantemente, anche solo visivamente tramite osservazione della provetta dopo sedimentazione (nel cavallo ricordiamo che MCV e i reticolociti non sono indicatori di risposta rigenerativa)

Da perdita acuta: dopo poche ore da un’emorragia acuta anche le  proteine totali si abbassano, oltre all’Ht ed ai globuli rossi

Emolitica: in questo caso l’anemia è affiancata da  un aumento marcato della bilirubina indiretta unitamente alla presenza di ittero ed  emoglobinuria.

Un’emolisi massiva può verificarsi per cause diverse, in ordine di frequenza:

• da parassiti: nel cavallo principalmente dovuta a Babesiosi (vedere approfondimento “La diagnostica sierologica”)
• da farmaci: soluzioni ipertoniche, DMSO, alcuni antibiotici somministrati per via endovenosa possono scatenare in soggetti predisposti una reazione di emolisi
• per tossicosi: alcune sostanze vegetali o una tossicosi metabolica grave (enterite, ileo e febbre con setticemia, …) possono contribuire a scatenare reazioni emolitiche massive fatali (CID – coagulazione intravasale disseminata)
• autoimmunitaria: in questo caso possiamo utilizzare il Test di Coombs diretto, che ricerca la presenza di Autoanticorpi adesi alla superficie degli eritrociti. Si effettua su sangue intero in EDTA.
• virale: si ricorda che anche l’Anemia infettiva equina può  scatenare episodi emolitici acuti, si raccomanda pertanto nel dubbio l’esecuzione del test di Coggins
• da epatopatia grave: tramite la misurazione della bilirubina diretta che, se elevata, indica patologie colangio-epatiche acute che possono causare anemia da carenza di fattori della coagulazione e proteine carrier (Hb, albumine/globuline, transferrina, …)

➢  Emoconcentrazione

La disidratazione eccessiva provoca un aumento relativo della quantità di RBC e dell’Ht, oltre ai segni clinici di shock e mancanza di fluidi (tachicardia, mucose congeste, prova della plica positiva, …). In questo contesto il laboratorio ci aiuta a prendere delle decisioni terapeutiche salvavita, permettendoci di instaurare e monitorare una fluidoterapia aggressiva, evitando il sovraccarico di liquidi  con rischio di edema polmonare, gravi scompensi elettrolitici e/o emodinamici potenzialmente fatali.

• Proteine totali: da prendere in considerazione in assenza di gravi patologie enteriche, che normalmente ne provocano carenza, secondo questo schema:

Pt > 8 g/dL: forte indice di disidratazione anche con Ht e RBC nella norma, il paziente  richiede fluidoterapia.

Pt < 5.2 g/dL: indica una eccessiva emodiluizione con rischio di edemi, quindi in questo caso i fluidi vanno limitati e il solo controllo di RBC ed Ht potrebbe invece suggerire erroneamente un’anemia.

Una rapida stima è possibile tramite l’utilizzo di un refrattometro.

• Lattati: se superano il valore di 2 mmol/L in un soggetto non affetto da altra patologia sistemica, una fluidoterapia è Esistono in commercio dei lattatometri portatili molto rapidi e comodi. Per una misura attendibile in laboratorio il campione che deve essere invece inviato è sangue intero utilizzando le provette con NaF (tappo grigio).
• Quantità e peso specifico dell’urina: per una corretta stima della perfusione, della funzionalità renale e della disidratazione è fondamentale un controllo del ps e quantità delle urine prodotte nella giornata secondo questo schema:

ps > 1.035: necessità di fluidi

ps tra 1.021 – 1.035: range di normalità

ps < 1.021: diminuita capacità di filtrazione glomerulare od eccesso di fluidi

In caso di emergenza questi parametri possono essere valutati anche da urine prelevate senza cateterizzare il paziente, cosa non sempre agevole nel soggetto compromesso (specialmente alcuni maschi che richiedono una sedazione per questa manualità). La presenza di altre anomalie all’esame completo delle urine (pH, glucosio, Hb, mioglobina, emazie, proteine, batteri e pus, …) indica ulteriori problematiche d’organo presenti (come approfondiremo successivamente). Per il controllo delle urine in campo possiamo utilizzare un refrattometro (per il ps) oppure gli appositi stick.

2  Ossigenazione

GPco2: permette di valutare l’efficienza della ventilazione, la funzione cardio-polmonare, l’ossigenazione tissutale ed il pH metabolico

Proteine totali: indispensabili per una corretta fluidoterapia – come menzionato precedentemente, il ripristino corretto di fluidi rappresenta la base di una corretta ossigenazione tissutale

Lattati: danno un preciso indice di acidosi metabolica o necrosi tissutale con grave compromissione multiorgano, da valutare il trend (che deve essere in discesa costante)  piuttosto  che  il  valore  assoluto,  in quanto una buona clearance di questi metaboliti acidi indica una buona funzionalità epato-renale e una prognosi migliore nelle emergenze acute

Troponina I: è un enzima molto specifico per la muscolatura cardiaca che si altera in caso di difficoltà emodinamiche gravi, danno miocardico per cause tossiche od infiammatorio-infettive. Si effettua su siero refrigerato.

3  Funzione d’organo

Vediamo cosa monitorare come primo step nel paziente acuto e quali parametri considerare.

Esame emocromocitometrico: indispensabile per un quadro d’insieme esaustivo in riferimento alla presenza di anemia, disidratazione, infezione / infiammazione, neoplasia. Si ricorda inoltre che è molto importante nei pazienti a rischio di vita un’attenta analisi della morfologia cellulare (striscio ematico).

Glucosio: è possibile valutarlo rapidamente in campo con i glucometri portatili. Grosse alterazioni indicano compromissione metabolica grave, insulino-resistenza, esaurimento dell’asse cortico-surrenalico ed espongono l’equino a gravi conseguenze (specialmente i puledri). Come per i lattati, per una misura attendibile in laboratorio il campione deve essere inviato in sangue intero utilizzando le provette con NaF (tappo grigio).

Creatinina: permette di monitorare la funzionalità renale e delle vie urinarie, il catabolismo proteico, l’idratazione del soggetto e può essere di aiuto nell’utilizzo terapeutico di farmaci potenzialmente nefrotossici (FANS, Aminoglicosidi, etc.).

Esame delle urine: con particolare riferimento a proteinuria, ps e pH (funzionalità renale e corretta fluidoterapia), presenza di Hb o mioglobina (da emolisi o da danno muscolare), emazie (traumi, danno renale e delle vie urinarie), batteri e pus (infezioni, setticemie, neoplasie).

4  Sepsi

Esame emocromocitometrico: con particolare attenzione alla valutazione della serie bianca, con formula e morfologia cellulare, da ricordare che nelle forme enteriche o virali gravi e nei puledri neonati possiamo avere leucopenia anche in caso di grave infezione.

Amiloide sierica (AS): marker precoce di infiammazione, i suoi livelli si innalzano nell’arco di 8–12 ore dall’insulto infiammatorio / infettivo, e si abbassano altrettanto precocemente in risposta alle terapie.

Fibrinogeno: indispensabile per la valutazione della cascata coagulativa e in seconda battuta per il monitoraggio dell’infiammazione / infezione, con risposta più lenta rispetto all’AS. In caso di setticemia grave spesso il fibrinogeno non risulta disponibile per un’efficace processo di coagulazione, in quanto impegnato nella massiva risposta settico-infiammatoria.

Piastrine e fattori della coagulazione come  PT / PTT vanno presi in considerazione nei pazienti critici, quando si verificano emorragie non spiegabili o prima di affrontare la chirurgia. Importanti disordini della coagulazione sottovalutati possono portare rapidamente a morte il paziente (CID). Per la misura dei fattori della coagulazione si utilizzano le provette di NaC – sodio citrato (tappo celeste) – il campione richiesto è il plasma refrigerato.

5  Metabolismo & elettroliti

Lattati: se in crescita, indicano la presenza di ipossia, acidosi e scarsa perfusione tissutale, con  prevalenza  di metabolismo cellulare anaerobico.

BUN: è un parametro fondamentale nella valutazione dei problemi epato-intestinali acuti (ileo, epatiti, gastroenteriti virali) e nella medicina sportiva per il monitoraggio dello sforzo muscolare protratto (Endurance). Cavalli che mostrano iperammoniemia appaiono letargici e necessitano di intervento fluidoterapico aggressivo.

Na/Cl: squilibri di questi elettroliti rispecchiano gravi alterazioni dell’emuntorio renale ed ormonali, che sono da considerare attentamente nella scelta dei fluidi più adatti ad una correzione immediata. Se persistono, possono esporre il paziente a gravi alterazioni del ritmo cardiaco.

Potassio – K: valgono gli stessi concetti espressi i sopra, questo microelemento aumenta nei fluidi extracellulari in corso di gravi lesioni delle fibre muscolari, patologie ereditarie (HYPP) o emolisi, i suoi livelli devono essere monitorati perché tendono ad abbassarsi in caso di fluidoterapia aggressiva con fluidi contenenti destrosio.

Vediamo in dettaglio quali esami delle feci possiamo effettuare per il cavallo come ausilio per un efficace controllo degli endoparassiti ma anche per la diagnostica delle più comuni patologie enteriche infiammatorie ed infettive.

Parassiti e strategie di controllo

Negli ultimi anni, similmente a quello che succede per gli antibiotici, si sta riscontrando anche per gli endoparassiti del cavallo l’insorgenza di fenomeni di resistenza alle usuali molecole antielmintiche utilizzabili.

Le molecole disponibili per questo scopo sono poche (Pyrantel – Praziquantel – Febantel – Ivermectina – Moxidectina), le resistenze acquisite dai parassiti in un determinato ambiente tendono a permanere per molto tempo e non vi sono al momento nuove molecole in procinto di essere messe in commercio.

Oltre alla normali strategie di controllo ambientale e del corretto utilizzo dei farmaci disponibili (evitando il sottodosaggio), promuovendo la rotazione dei pascoli, l’eliminazione delle feci e l’utilizzo di tutte le strategie che sempre devono accompagnare un efficace controllo parassitario, negli ultimi anni è stato sviluppato un protocollo di somministrazione farmacologica ragionata, attuabile con l’ausilio dell’esame parassitologico quali / quantitativo fecale tramite metodica McMaster modificata.

Questo esame è indicato quando l’effetto dell’ultimo antielmintico somministrato è sicuramente passato (Moxidectina: 16 settimane, Ivermectina: 12 settimane, Benzimidazolici e il Pyrantel: 9 settimane), con l’accortezza di evitare i periodi molto caldi o molto freddi, dove naturalmente la conta delle uova appare fisiologicamente più bassa per effetto delle temperature.

Si veda, per i dettagli sulle metodiche utilizzate, anche l’approfondimento di luglio 2017 “Le endoparassitosi equine”.

La metodica McMaster modificata permette in pratica di valutare quali / quantitativamente la presenza di uova e/o parassiti, espressa in:

• OpG: numero d uova/gr di feci
• EpG: numero di oociti/gr di feci

La letteratura considera nell’adulto sano il valore di 200 OpG/gr come cut-off per decidere di trattare o non trattare (in condizioni particolari – fattrice a termine, giovani di meno di 3 anni, soggetti anziani con dimagrimento… – questa soglia può essere spostata a 100 OpG/gr).

Questo permette di selezionare i soggetti che sono diffusori ambientali – quindi con scarso controllo dell’infestazione, dimostrato da una conta di uova/oociti  nelle feci elevata – e di trattarli con maggior frequenza, controllando nel contempo l’effettiva efficacia del principio attivo utilizzato, decidendo di cambiarlo  ogni qualvolta il numero di uova / oociti nelle feci non cali dopo il trattamento.

Si ottiene in questo modo un duplice effetto: ridurre la rotazione dei differenti principi, cambiandoli solo nel momento di vera necessità quando la loro efficacia risulta compromessa, e non trattare inutilmente quei soggetti che presentano una scarsa infestazione o un ottimo controllo parassitario (entrambe le condizioni sono espresse da una limitata escrezione di uova nelle feci).

Facciamo ora un breve excursus sui parassiti del cavallo, in modo da avere chiara la strategia antiparassitaria idonea per il loro controllo e su come gli esami coprologici possono aiutarci.

Strategie di controllo dei nematodi

• Fattrice gravida: si consiglia un controllo in prossimità del parto – circa un mese prima – in quanto una carica parassitaria anche medio-bassa (intorno a 100 OpG/gr ) in condizioni di stress da parto e puerperio, con strettissima coabitazione madre/puledro, potrebbe favorire l’infestazione precoce del redo.
• Puledro: i soggetti di meno di un anno di età sono suscettibili agli ascaridi che possono provocare ostruzioni fatali anche nelle forme La quantità di uova nelle feci quindi non costituisce parametro attendibile, per questo motivo si consiglia un primo trattamento intorno ai 2-3 mesi di vita, poi ogni 2-3 mesi fino all’anno di età.
  Un esame delle feci è indicato allo svezzamento mentre un trattamento contro i cestodi andrebbe somministrato intorno ai 9-12 mesi.
• Yearlings: si consiglia un trattamento ogni 4 mesi.
• Adulti (dai 2 anni in poi): si consiglia un controllo in primavera con il quale si identificano i differenti soggetti come negativi (0-200 OpG/gr) od eliminatori (>200 OpG/gr).

I negativi possono essere testati anche una volta l’anno, gli eliminatori invece ogni 2-3 mesi e trattati quando il valore soglia di 200 OpG /gr viene superato.

Strategie di controllo per i trematodi (Tenia e Fasciola hepatica)

Purtroppo le proglottidi e le uova dei vermi piatti hanno un’escrezione intermittente attraverso le feci. Una negatività quindi potrebbe non essere correlata con l’assenza del parassita e di conseguenza l’esame delle feci non è sempre diagnostico in questi casi.

Esiste un test sierologico per la Tenia che potrebbe indicare che il soggetto testato è venuto in contatto con questa classe di parassiti ma purtroppo non si negativizza prontamente in caso di trattamento, quindi non è efficace come screening.

Similmente, per Fasciola hepatica, Laboklin dispone di un test sierologico adatto anche al siero equino qualora vi sia il sospetto  clinico per questa patologia.

Due trattamenti risultano efficaci contro questi parassiti: Praziquantel, oppure Pyrantel a doppia dose, non prima dei 9-12 mesi di età del puledro (il ciclo del parassita è piuttosto lungo e le forme larvali non sono sensibili ai prodotti). E’ consigliato un trattamento annuale o biennale. Se non vi sono particolari indicazioni mediche che lo rendano necessario con frequenza maggiore (come dimagramento, anemia, coliche ricorrenti etc.), preferibilmente in tardo autunno od inverno, quando  la trasmissione del parassita non è possibile.

Malassorbimento

Due test fecali nel cavallo riescono ad aiutarci in questa diagnosi, vediamoli nel dettaglio:

• contenuto in sabbia: importante nel caso di coliche ricorrenti da sabbia, quando l’anamnesi e le caratteristiche cliniche del soggetto la fanno sospettare (costipazione ricorrente del grosso colon con rumori di “onda” all’ascoltazione, palpazione di fecaloma di consistenza “sabbiosa”)
• dimensione delle particelle: può confermare la presenza di problemi dentali o dismicrobismi che non permettono la corretta digestione delle ingesta

Per completezza aggiungiamo anche l’esame per sangue occulto ma date le caratteristiche di notevole lunghezza del tratto gastro-enterico di questo animale e per la notevole quantità di feci prodotte nel corso della giornata, questa ricerca non risulta particolarmente precisa nell’indicare la presenza di lesioni enteriche od ulcere.

Diarrea

Abbiamo a disposizione diversi “pacchetti” di esami specifici per questo problema per adulti e puledri, i parametri presi in esame sono:

• pH
• micologia: con ricerca di lieviti e miceti (con possibile antimicogramma se necessario su richiesta)
• batteriologia: per la flora intestinale (gram positivi e negativi, con antibiogramma se necessario)
• batteriologia: per specie patogene come Salmonella / Shigella e Clostridi (con antibiogramma se necessario)
• ricerca di tossine (Clostridi)
• ricerca antigenica di Cryptosporidi e Giardia (test immunoenzimatico)

Nel puledro: oltre agli esami precedentemente elencati, possiamo aggiungere le seguenti metodiche PCR ed immunoenzimatiche:

• ricerca di Rotavirus / Coronavirus
• ricerca di forme batteriche come Lawsonia / Rhodococcus / Salmonella.

Si richiede una certa quantità di materiale fecale. Gli esiti sono disponibili in 2-3 giorni, tempistica che permette l’instaurarsi di una terapia efficace in tempi ragionevoli.

Vediamo in dettaglio in che modo la diagnostica di laboratorio può venire in aiuto al  veterinario esperto in riproduzione nella gestione delle importanti fasi che interessano la fattrice ed il puledro (gravidanza, parto, periodo neonatale), come discriminante tra situazioni fisiologiche e patologiche.

Gravidanza

Nelle prime fasi della gravidanza, fino a circa 75-90 giorni di gestazione, il progesterone è principalmente prodotto dai corpi lutei ovarici, di seguito sia la componente utero / placentare che il feto assumono un ruolo attivo nel mantenimento di adeguati livelli di questo ormone che promuove il tono uterino e la chiusura della cervice. Nei casi di gravidanza a rischio si utilizza routinariamente l’integrazione di progesterone esogeno come ausilio nel mantenimento della condizione, sia nelle prime fasi post ovulazione per agevolare l’impianto della vescicola, che nelle fasi successive per ridurre la contrattilità del miometrio soprattutto in caso di patologie materne e/o disturbi infiammatorio / circolatori placentari che potrebbero innescare il meccanismo di espulsione fetale. Terapie a lungo termine con il progesterone esogeno potrebbero non essere ottimali in caso di infezioni uterine subcliniche o se effettivamente non ci troviamo di fronte ad una carenza di questo ormone circolante, per una specie di effetto di accumulo sul feto (soprattutto in prossimità del parto) e nascita di puledri poco vitali per eccesso di progestinici placentari che hanno un effetto neuromodulatore a livello di sistema nervoso centrale con alterazione della coscienza e riduzione della risposta agli stimoli (Madigan et al.).

Laboklin offre la possibilità di testare i livelli ematici materni degli ormoni qui di seguito elencati.

–  Progesterone e 17-OH-Progesterone (siero)

Si consigliano misurazioni seriali di questi parametri per una valutazione completa delle condizioni di sofferenza utero-placentare, in quanto esiste un’estrema variabilità individuale in relazione all’età gestazionale. Come regola generale, un calo improvviso od una concentrazione che permane al di sotto dei 2 ng/ml per più di 3-4 giorni sono stati associati ad aborto o disfunzione feto-placentare grave. In alcuni casi di sofferenza cronica fetale si possono viceversa riscontrare dei livelli di progestinici troppo elevati in prossimità del parto quando invece fisiologicamente dovrebbero calare per permettere l’aumento di estrogeni, relaxina e prostaglandine, necessari per il corretto espletamento della fase espulsiva. Purtroppo  queste fluttuazioni ormonali non permettono di prevedere l’insorgenza di aborti improvvisi da virus, traumi o patologie acute.

– Estrone solfato (siero-plasma da eparina)

Si tratta di un ormone prodotto dall’unità fetoplacentare, importante per lo sviluppo del feto e la regolazione dei flussi ematici materno-fetali, che declina fisiologicamente in prossimità del parto. Viene utilizzato comunemente per effettuare la diagnosi di gravidanza dal 110 giorni fino a circa una settimana prima del parto stesso, su siero od anche urina. I range fisiologici nella fattrice gravida sono piuttosto ampi, questo rende l’utilizzo di questo parametro controverso per la valutazione di una sofferenza dell’asse materno-fetale.

– Estradiolo (siero)

È solitamente prodotto dalle gonadi fetali e dalla placenta quindi, durante la gravidanza normale, dobbiamo aspettarci livelli elevati stabili o con leggere fluttuazioni. Se invece si riscontra un trend di brusco calo od un livello cronicamente basso, potremmo ipotizzare la presenza di un feto sofferente o anche di una placenta compromessa.

– Amiloide sierica (siero)

Secondo gli ultimi studi, questo importante marker infiammatorio appare strettamente correlato alle condizioni infiammatorie / infettive placentari, differentemente da quello che succede per fibrinogeno e WBC, che purtroppo non si alterano (se non in casi avanzati) nelle patologie urogenitali. L’abbassamento dei livelli di questa proteina, molto elevati in caso di placentite, ha mostrato una buona correlazione con il successo terapeutico e la nascita di puledri vitali.

– Tampone cervicale

Ricordiamo che anche in gravidanza è possibile effettuare un tampone cervicale con speculum se si sospetta la presenza di una placentite batterica / micotica ascendente, in modo da poter utilizzare la terapia medica maggiormente efficace (Bucca et al.).

Parto

Le cavalle tendono a mascherare il momento del parto e purtroppo se si verificano problemi occorre intervenire il più precocemente possibile per ottenere la nascita di puledro sano e vitale, che assuma colostro entro le prime 24h di vita. Ormai da molti anni è emersa una chiara correlazione tra livelli di Ca-Na-K e pH nelle secrezioni mammarie e momento del parto nella fattrice a termine, anche primipara (unica eccezione la presenza  di placentite o mastite), secondo questo schema:

•   calcio

 ✗ 200-250 ppm valore soglia di maturità fetale per induzione od applicazione del birth alarm

✗ tra 250 ed i 350  ppm si consiglia di ripetere l’esame ogni 24 ore

✗ oltre i 350  ppm il parto è previsto entro le 24-48 ore

•   sodio e potassio

Usualmente i livelli di questi due ioni appaiono correlati tra di loro in senso opposto, ovvero se la fattrice è lontana dal parto si rileva Na molto alto e K molto basso. Di seguito, man mano che la fattrice si prepara, il  Na tende ad abbassarsi  e il  K ad alzarsi.

In ultimo, con il Ca oltre la soglia di 200 ppm, quando i due valori si incrociano, possiamo dire con buona approssimazione che il parto avverrà nelle 24-48 ore successive.

•   pH

Nelle ultime 24 ore prima del parto il pH del secreto mammario tende ad abbassarsi verso 6-6.5, questo valore può essere facilmente testato con una cartina tornasole anche quando la fattrice produce pochissimo secreto (primipare).

Tutte le secrezioni vanno prelevate alla sera dopo le ore 17.00 per maggior attendibilità, e possono essere facilmente testate in campo con degli appositi kit di reagenti.

Puledro

Una volta avvenuto il parto, vediamo quali parametri possono aiutare il clinico di campo nella gestione delle più comuni situazioni parafisiologiche o patologiche del redo.

– Trasferimento dell’immunità colostrale (siero)
Con un semplice esame possiamo misurare l’assorbimento delle IgG colostrali nel puledro: in laboratorio effettuiamo un’elettroforesi delle proteine quindi possiamo quantificare numericamente la copertura immunitaria (ed anche confrontarla dopo trattamento) non con un approssimato valore soglia, come succede per i più comuni test rapidi di Questo test viene eseguito dal lunedì al sabato nella mattinata di arrivo del campione.

Si consiglia di effettuare un prelievo al puledro di 18-24 ore di vita, quando ormai le possibilità di assorbimento enterico di IgG sono quasi nulle e quindi, se vi è una carenza, bisogna intervenire tempestivamente somministrando plasma iperimmune.

I valori soglia di IgG per il puledro neonato considerati sufficienti in letteratura sono di 400-600 mg/dl, quelli ottimali sono oltre gli 800 mg/dl.

–  Glicemia / Lattatemia
Qualora non si disponesse di glucometro / lattatometro in campo, utilizzando le nostre provette con NaF (tappo grigio) è possibile attuare una precisa valutazione di questi parametri che rimangono stabili in provetta per 24-48 ore.

Una ipoglicemia potrebbe voler dire che il neonato non si alimenta correttamente, mentre la lattatemia può essere anche piuttosto elevata nel neonato (oltre 3-4 mg/dl) per effetto del parto, con però un trend in abbassamento costante nel corso dei giorni successivi. In caso di decubito, lesioni muscolari o convulsioni i lattati possono andare oltre 7-10 mg/dl.

– Fibrinogeno (plasma da sodio-citrato)
Si tratta di un parametro infiammatorio  e coagulativo importante per monitorare l’evoluzione delle patologie neonatali e pediatriche, negli ultimi anni affiancato dalla amiloide sierica.

– Amiloide sierica (siero)
Come precedentemente affermato, risulta essere particolarmente efficace nella  gestione degli stati infiammatori e settici nel neonato ma anche nell’adulto, in quanto parametro più rapido, versatile e precoce nel seguire l’evoluzione della cascata infiammatorio-settica rispetto a fibrinogeno o WBC, con un’ampia variabilità di fluttuazione (12 ore) in risposta alle terapie.

Si effettua dal lunedì al sabato, nella giornata di arrivo al laboratorio.

Vediamo in dettaglio alcuni “core test” per la diagnostica delle più comuni patologie neonatali.

Si veda anche l’approfondimento: “La Diagnostica di laboratorio nel puledro” – Aprile 2016.

Isoeritrolisi neonatale

Test di Coombs diretto (sangue EDTA)

In caso di sospetto per questa patologia, oltre a poter effettuare un test di agglutinazione diretta tra sangue del puledro e fattrice (nelle prime 24 ore), possiamo anche effettuare un controllo della presenza di anticorpi di origine materna sulla superficie dei globuli rossi del neonato tramite questo esame.

Red bag disease / Ipossia neonatale

In tutti i casi di insulto ipossico di varia origine, oltre ad un controllo emocromocitometrico completo ed alla titolazione delle IgG, per valutare precocemente l’entità del danno tissutale, possiamo considerare:

– creatinina (siero-plasma): i tubuli renali che subiscono un insulto ipossico-ischemico durante la vita intrauterina o durante il parto perdono molto rapidamente la capacità di filtro. Questo si traduce in elevati livelli di questo enzima nel sangue (dovuti anche agli elevati livelli fisiologici placentari), con un trend di decisa  crescita  anziché abbassamento, di solito in seconda o terza giornata, secondo questo schema:

• giorno 0 : range normalità 1,7-3,5 mg/dl danno ipossico 4-20 mg/dl
• giorno 1 : range normalità 1,2-3 mg/dl
• giorno 2/3: range normalità 0,4-2,1 mg/dl

– BUN (plasma-siero): solitamente questo parametro è molto basso nel puledro (8-30 mg/dl), se risulta elevato è indice di stress intrauterino, sepsi / ipossia perinatale

– bilirubina totale (plasma-siero): sebbene possano esserci molte cause di aumento di questo enzima nel puledro, una di queste comprende lo stress intrauterino che provoca una maturazione precoce degli enterociti con riassorbimento della bilirubina diretta contenuta nel meconio, tramite riattivamento della deconiugasi enterica:

• livello normale neonato: 0,9-2,8 mg/dl
• livello normale giorno 3: 0,5-1,2 mg/dl

– lattati ematici (NaF): possono essere anche molto elevati, soprattutto in caso di parto difficoltoso o distocia, non esistono limiti chiari ma si considera la clearance che nel puledro normale può essere anche del 75% nella prima giornata di vita, in costante discesa. Si considera un livello accettabile di partenza dei lattati alla nascita di 1,6-3 mmol/l, mentre la prognosi è riservata per i soggetti con lattatemia oltre i 6-10 mmol/l.

Rottura della vescica

Nei casi dubbi, se l’esame clinico ed ecografico non sono esaustivi (rotture parziali), un controllo di  alcuni elettroliti sierici può agevolare la diagnosi. Possiamo supporre una rottura vescicale in special modo se ci troviamo di fronte a ipo-Na/Cl – iperK

Ancor meglio, se si decide di effettuare una cistocentesi, sul liquido peritoneale possiamo valutare oltre agli usuali parametri e la citologia, anche il rapporto tra due importanti enzimi con i corrispondenti valori ematici, in dettaglio confermiamo una rottura se:

• rapporto BUN peritoneale / BUN ematica è >1
• rapporto Crea peritoneale / Crea ematica è >2

Colica

I lattati sono un precoce indice di necrosi intestinale, rottura / torsione viscerale quindi possono essere utilizzati efficacemente nel monitoraggio delle patologie coliche del puledro essendo impossibile la palpazione transrettale e non sempre diagnostico l’esame ecografico. Oltre a prendere in considerazione il livello / trend dei lattati ematici, attraverso una centesi possiamo valutare anche i lattati del liquido peritoneale e confrontarli:

• il rapporto lattati peritoneali / lattati ematici deve essere < di 1 (e comunque entro 3 mmol/l in valore assoluto) per una prognosi favorevole.

Prematurità / Dismaturità

Oltre all’anamnesi, alla situazione clinica ed al livello di IgG in circolo, per una conferma di laboratorio di questa condizione possiamo valutare:

• cortisolo (siero): nel puledro prematuro abbiamo livelli decisamente bassi di questo ormone, ad espressione della scarsa maturazione delle ghiandole surrenali e di tutto l’asse neuroendocrino (la soglia di normalità è di 9-12 microgr/dl alla nascita per i nati a termine)
• WBC e inversione della formula: i puledri gravemente prematuri tendono ad avere bassissimi livelli di WBC (al di sotto dei 000 cell/microL) ed una inversione del rapporto neutrofili / linfociti < 2

La malattia di West Nile nel cavallo si è manifestata in Italia una prima volta nel 1998 (Toscana), successivamente dal 2008 con la comparsa di nuovi focolai (in Emilia Romagna, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Lombardia e infine in Sicilia e Sardegna – regioni dove è considerata endemica).

La West Nile Disease (WND) o Febbre del Nilo Occidentale è una zoonosi causata da un Arbovirus (famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus).

Gli uccelli selvatici, soprattutto delle zone palustri, sono il serbatoio del virus. Il virus è trasmesso tra i volatili dalle zanzare del genere Culex. Lo spettro di ospiti in vivo comprende bovini e bufalini, ovicaprini, cervidi, cani, conigli, uccelli selvatici, mentre il cavallo e l’uomo sono considerati ospiti occasionali, senza circolazione diretta di virus tra loro, in quanto la viremia nel torrente circolatorio di animali di grossa taglia non permette al virus di reinfettare la zanzara che dovesse pungere un soggetto malato. Per questo motivo si considera l’infezione di uomo e cavallo un fondo cieco epidemiologico.

E’ descritta nell’uomo anche la via di trasmissione transplacentare, non confermata nella specie equina.

Trattandosi di una zoonosi, dal 2008  la malattia è soggetta a  denuncia secondo il Regolamento di Polizia Veterinaria DPR 320/54, quindi appare particolarmente importante identificare le aree di circolazione virale sul territorio.

Sintomatologia

Il periodo di incubazione varia dai 2-15 giorni. Il primo sintomo è rappresentato dalla febbre che coincide con la viremia, seguita dalle manifestazioni neurologiche.

Devo considerare un caso neurologico nel cavallo come sospetto se, in periodo di attività dei vettori, riscontro atassia locomotoria o morte improvvisa oppure, in alternativa, due di questi sintomi:

• movimenti di circolo
• incapacità alla stazione (frequente causa di eutanasia)
• paresi e paralisi, soprattutto a carico dei posteriori
• fascicolazioni muscolari
• deficit propriocettivi
• cecità, ptosi del labbro, digrignamento dei denti
• debolezza del treno posteriore
• perdita della sensibilità, coma

Alcuni animali dopo la viremia presentano remissione dei sintomi e guarigione con sviluppo di immunità. La forma clinica infatti interessa circa il 10-20% dei soggetti venuti in contatto con il virus (quindi sieropositivi).

Anche una sieropositività in assenza di sintomatologia va comunque segnalata come caso sospetto, confermabile tramite sieroconversione (IgM) o all’esame necroscopico dell’encefalo e midollo spinale, dove si osserva edema meningeo, vasculite con infiltrazioni linfocitarie perivasali, degenerazione delle cellule del Purkinje, poliomielite del tratto posteriore.

Test sierologici

Laboklin offre il test Competitive ELISA per la rilevazione di titolo anticorpale per il West Nile virus. L’esito viene espresso in percentuale inversa (maggiore è il titolo, minore è la % rilevata), con possibilità di differenziare mediante un ulteriore esame il titolo anticorpale rilevato in IgG (sieropositività tardiva) o IgM (sieropositività da infezione recente).

I soggetti vaccinati non andrebbero testati in quanto non risulta possibile differenziare le IgG di origine vaccinale da quelle prodotte da una pregressa infezione di campo. La rilevazione di IgM è invece supportiva di infezione naturale recente: la sieropositività andrebbe quindi valutata in termini di sieroconversione (quando possibile, in caso di sintomatologia lieve con superamento della malattia), unitamente alla valutazione clinica neurologica.

La semplice sieropositività da IgG non costituisce pertanto elemento sufficiente per la diagnosi, viceversa indica che è avvenuto un contatto non recente con il virus che nella maggior parte dei casi decorre appunto in modo asintomatico.

Sono possibili inoltre reazioni crociate di sieropositività da ELISA con altri virus che provocano sintomi neurologici (p. es. Herpesvirus), non necessariamente correlati filogeneticamente al virus West Nile, in virtù dell’utilizzo di elementi proteici di  origine equina comuni a più substrati presenti nei pozzetti ELISA.

Non esistono terapie specifiche per combattere questo virus. Si attuano infatti terapie sintomatiche per controllare l’infiammazione del tessuto nervoso e stimolare il sistema immunitario oltre alle cure supportive indispensabili per i soggetti in decubito (fluidi, nutrizione parenterale, protezioni, sedazione, etc.).

I soggetti colpiti non sono contagiosi  quindi non è necessario l’isolamento od il blocco sanitario della scuderia. Vengono invece attivati – nel caso di sospetto diagnostico comunicato all’Azienda Sanitaria dal veterinario curante – i cosiddetti “Piani di sorveglianza” con la demarcazione del territorio in:

• area con circolazione virale (ACV): la zona interessata dalla circolazione virale, che ha presentato casi conclamati nel corso dei due anni precedenti
• area di sorveglianza esterna (AE): il territorio dei comuni compresi nel raggio di 20 km intorno ai casi più esterni dell’ACV o il territorio dei comuni precedentemente inclusi nell’ACV e non interessati da circolazione virale nel corso dei due anni precedenti (per la Sardegna l’AE comprende tutto il territorio non incluso nell’ACV)
• aree a rischio (AR): le aree che per caratteristiche ecologico-ambientali sono considerate a rischio di introduzione della malattia (aree paludose, foci, laghi, risorgive, etc.)

Piano di sorveglianza nazionale

Ha lo scopo di individuare precocemente le aree di circolazione virale nel territorio nazionale nella popolazione di equidi (per valutare il passaggio del virus dagli uccelli ai mammiferi) ed individuare il periodo maggiormente a rischio per la trasmissione vettoriale. Questo piano è attuato dal Ministero della Salute con la collaborazione dei veterinari, delle aziende sanitarie e degli istituti zooprofilattici che sono responsabili delle varie fasi del programma:

• sorveglianza ornitologica con utilizzo di polli sentinella e controllo degli uccelli migratori (sieropositività ed esame PCR dei capi morti)
• sorveglianza clinico-sierologica degli equidi
• sorveglianza entomologica per la presenza dei vettori

A tutt’oggi in Italia sono considerate aree endemiche Veneto e Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Lombardia, Piemonte, Sardegna e Sicilia mentre alcuni casi sporadici si sono verificati in Toscana e Lazio. Controlli sierologici a campione con ricerca IgM sono possibili su tutto il territorio nazionale. È inoltre obbligatorio segnalare tutti i casi sospetti di sintomatologia nervosa negli equidi e di mortalità negli uccelli selvatici.

Piani vaccinali

La vaccinazione degli equidi è protettiva per i soggetti a rischio per  circa 12 mesi dopo il completamento del protocollo di base. Appare quindi appropriato vaccinare nel periodo appena antecedente la comparsa dei vettori.

I casi clinici nell’uomo e nel cavallo seguono di solito i picchi di presenza del virus riscontrati nei vettori secondo questo schema:

• presenza virus nei vettori: luglio-agosto
• casi clinici uomo: agosto-settembre
• casi clinici cavallo: agosto-ottobre

Per il cavallo sono registrate in Italia due tipologie di vaccini – uno inattivato e l’altro ricombinante, entrambi sicuri ed efficaci – che coprono per i due ceppi virali di Lineage I e Lineage II presenti nel nostro paese.

Si ricorda che, proprio per evitare di testare per sieropositività dei soggetti vaccinati, una volta eseguita l’inoculazione deve esserne data comunicazione all’Azienda Sanitaria competente per territorio entro 3 giorni dall’avvenuta immunizzazione (modello 12).

Misure di controllo ambientali

Vertono principalmente sulla lotta ai vettori attraverso l’utilizzo di repellenti ed insetticidi nelle zone di stabulazione degli equidi, disinfestazioni regolari con eliminazione dei luoghi dove le zanzare possono riprodursi (pozze, contenitori con acqua stagnante, etc.) ed uso di zanzariere.