Iter diagnostico

Anamnesi ed esame clinico

L’anamnesi di un paziente con disturbi della coagulazione può essere complessa. Non è sempre chiaro fin dall’inizio che si tratti di un disturbo della coagulazione. Un’anamnesi dettagliata è quindi fondamentale.

L’anamnesi generale della coagulazione comprende:

• • razza, età e sesso del paziente
  • prevenzione regolare delle zecche?
  • anamnesi estera
  • condizioni preesistenti
  • al paziente è mai stato diagnosticato un disturbo della coagulazione o una trombosi?
  • anamnesi familiare: sono noti disturbi della coagulazione nella cucciolata o nei genitori?
  • sono stati osservati sanguinamenti insolitamente lunghi o aumentati dopo lesioni e procedure?
    – Cure dentistiche/cambio dei denti
    – Castrazione
    – Nascite
    – Periodi di caldo
    – Altri interventi chirurgici o traumi

• • Il paziente sta assumendo farmaci che possono influenzare la coagulazione del sangue?
    – Antidolorifici
    – Farmaci per fluidificare il sangue
    – Altri farmaci (antibiotici, integratori alimentari, vitamine, …)

• • il paziente potrebbe aver ingerito qualcosa?
    – Veleno per topi
    – Farmaci del proprietario

Oltre all’anamnesi, è importante un esame clinico approfondito.
I disturbi dell’emostasi primaria sono spesso caratterizzati da diffuse alterazioni del colore mucocutaneo dovute a difetti vascolari. Possono verificarsi petecchie (emorragie puntiformi), ecchimosi (piccole aree di sanguinamento della pelle o delle mucose), emorragie mucocutanee ed epistassi. Se è alterata l’emostasi secondaria, è più probabile che si verifichino ematomi, versamenti della cavità corporea e sanguinamento nelle grandi articolazioni.
Attenzione: l’anamnesi e il quadro clinico del paziente sono importanti per valutare la presenza di un’aumentata tendenza al sanguinamento e se si tratta di un disturbo dell’emostasi primaria o secondaria.

Diagnostica di laboratorio

Per ulteriori approfondimenti vengono valutati alcuni test diagnostici di laboratorio. (Solo) i test generali non sono sempre utili. Ad esempio, il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e il tempo di tromboplastina (PT) possono rimanere invariati anche se il paziente ha un problema di coagulazione. A seconda del sospetto, dovrebbe essere effettuato anche un emocromo completo con particolare attenzione alla conta piastrinica e ai valori degli organi. A seconda dei risultati e del sospetto clinico, sono quindi necessari ulteriori accertamenti.

Preanalitica

La preanalitica comprende tutte le aree precedenti all’analisi vera e propria. La preanalitica fornisce un contributo decisivo all’importanza dei risultati diagnostici di laboratorio. Ciò vale in particolare per tutti i valori della coagulazione.

In generale, una tecnica di prelievo scorretta, una grave congestione o un ordine errato nel riempimento delle provette possono portare ad una falsificazione dei risultati di laboratorio. Le provette con citrato devono essere sempre riempite per prime se si sospettano disturbi della coagulazione. Il motivo è semplice: oggi le provette per il siero sono spesso rivestite con i cosiddetti procoagulanti. Si tratta di sostanze che favoriscono la coagulazione. Questi possono essere trasferiti nella provetta di citrato dando una contaminazione e quindi falsificare notevolmente i risultati della misurazione.

A seconda del produttore, le provette di citrato possono avere colori diversi (solitamente blu o verde) e sono disponibili in diverse dimensioni.
Il fattore decisivo è il corretto rapporto di miscelazione (9 parti di sangue, 1 parte di citrato di sodio). A differenza di tutti gli altri anticoagulanti, la coagulazione del sangue contenente citrato di sodio può essere riavviata aggiungendo attivatori. La quantità di attivatore è adattata esattamente al rapporto di miscelazione nella provetta, motivo per cui questa deve essere riempita esattamente fino alla linea di riempimento indicata. Una deviazione nel livello di riempimento può portare ad una falsificazione dei risultati di laboratorio e quindi a valori non validi per il paziente. Poiché l’esperienza dimostra che queste provette vengono utilizzate raramente, prima del loro utilizzo è necessario verificare anche la data di scadenza. Anche la formazione di coaguli più o meno grandi falsa l’analisi o addirittura la rende impossibile.
Attenzione: controlla regolarmente le tue provette e la loro data di scadenza. Rispetta il livello di riempimento.

Test di coagulazione

Una panoramica dei diversi test di coagulazione è riportata nella Tab. 1.

Disturbi dell’emostasi primaria

Diverse malattie possono portare a disturbi dell’emostasi primaria. Questi includono trombocitopenia e disfunzione piastrinica.

Trombocitopenia

Nella maggior parte dei casi, la trombocitopenia nei piccoli animali è un reperto casuale. La trombocitopenia è una riduzione della conta piastrinica al di sotto del valore specie-specifico. Le trombocitopenie indicano solitamente un processo patologico che può portare a disturbi della coagulazione se le concentrazioni piastriniche sono gravemente ridotte. Spesso esiste più di una causa di trombocitopenia.
Si può fare una distinzione tra pseudo- e vera trombocitopenia. La prima si verifica quando non tutte le piastrine presenti vengono contate durante la conta. Pertanto, prima di qualsiasi ulteriore chiarimento, si consiglia sempre una valutazione microscopica manuale come controllo. Possibili cause della vera trombocitopenia sono una ridotta produzione nel midollo osseo, un aumento del consumo, la distruzione delle piastrine o un aumento del sequestro.

Carenza del fattore di Von Willebrand

La malattia di Von Willebrand (vWD) è il disturbo ereditario della coagulazione del sangue più comune, con vari gradi di gravità, che deriva da un fattore di von Willebrand (vWF) difettoso o addirittura mancante nel sangue. Il VWF è un fattore importante nella coagulazione del sangue. Un vWF mancante o difettoso significa che gli animali colpiti sanguinano a lungo se feriti e, a seconda della gravità, possono anche morire dissanguati. Il sanguinamento colpisce soprattutto le superfici delle mucose. Ulteriori malattie e stress fisico e psicologico possono aumentare il sanguinamento. I segni tipici includono sanguinamento ripetuto nel tratto gastrointestinale (con o senza diarrea), epistassi, sanguinamento delle gengive, sanguinamento prolungato durante il calore, zoppia dovuta a sanguinamento delle articolazioni, lividi sulla superficie corporea, sanguinamento eccessivo da unghie tagliate troppo corte o dopo le operazioni.

Esistono tre diverse forme di questa malattia (tipi 1, 2 e 3). La vWD tipo 1 è la più lieve delle tre forme. Nei risultati di laboratorio non sono stati osservati prolungamenti del PT, dell’aPTT e del TCT.

Disturbi dell’emostasi secondaria

Ci sono molte malattie che innescano un disturbo dell’emostasi secondaria. Possono essere congenite o acquisite.

Emofilia A e B

Questa malattia rientra tra i disturbi congeniti della coagulazione (ereditarietà x-gonosomica recessiva). Gli animali maschi sono clinicamente malati o sani, mentre le femmine sono solitamente portatrici clinicamente inapparenti. La causa dell’emofilia è una carenza o una ridotta attività del fattore VIII (emofilia A) o del fattore IX (emofilia B). Sono possibili tendenze al sanguinamento da lievi a gravi.
I sintomi clinicamente evidenti negli animali affetti possono includere ematomi più grandi, epistassi e sanguinamento dalla pelle, dai muscoli e dalle articolazioni. I casi gravi, dopo importanti lesioni o operazioni, possono essere fatali. L’emofilia si verifica spesso nei gruppi familiari o razziali. L’emofilia A è uno dei più importanti disturbi ereditari della coagulazione del sangue nella razza Havanese.
L’emofilia B è uno dei più importanti disturbi ereditari della coagulazione del sangue nella razza Rhodesian Ridgeback.

Malattie del fegato

Le malattie del fegato possono portare ad una ridotta produzione di fattori anticoagulanti e promotori della coagulazione. PT, aPTT, ACT o TCT possono essere aumentati. Il sanguinamento è raro, ma può verificarsi in caso di grave insufficienza epatica o come parte di un disturbo della coagulazione intravascolare disseminata.

Antagonisti o carenza della vitamina K

Gli antagonisti della vitamina K (ad es. derivati della cumarina – veleno per topi, meliloto, farmaci) provocano emorragie interne e/o esterne, che di solito si verificano entro 3-7 giorni dopo l’ingestione. Poiché i derivati cumarinici hanno una potenza molto elevata e una molto bassa concentrazione plasmatica, il rilevamento diretto dal plasma è difficile. Tuttavia, queste sostanze influenzano il ciclo della vitamina K inibendo l’epossido reduttasi. Ciò consente di misurare qualsiasi aumento della concentrazione dell’epossido di vitamina K (“attività cumarina”). Nei test di coagulazione, in genere si riscontra prima un aumento del PT (“valore Quick”) e successivamente si ritrovano solitamente aumentati anche l’aPTT e il TCT.

Coagulopatia da consumo

Una coagulopatia da consumo (coagulopatia intravascolare disseminata, “DIC“) è un disturbo della coagulazione che si verifica a causa dell’attivazione intravascolare della coagulazione del sangue. Porta ad un consumo notevolmente maggiore di fattori della coagulazione del plasma e di piastrine. Ciò si manifesta con una carenza di questi fattori e trombocitopenia. Il risultato può essere il sanguinamento. La CID si verifica sempre in seguito a malattie che provocano una coagulazione inadeguata o eccessiva. Queste includono tra le altre cause: grave necrosi tissutale, colpo di calore, infezione da Angiostrongylus vasorum, neoplasia, endotossiemia, sepsi, malattia epatica, avvelenamento e pancreatite.

I risultati di laboratorio possono mostrare trombocitopenia, prolungamento del PT, aPTT e TCT e un aumento dei D-dimeri.

Conclusioni

La coagulazione del sangue è un argomento complesso. I disturbi della coagulazione non sono sempre facili da diagnosticare e questi casi possono risultare particolarmente complicati. Tuttavia, con un’anamnesi approfondita e gli esami giusti, è possibile emettere una diagnosi corretta in modo che tutto torni nella norma.

Dott.ssa Annemarie E. Baur-Kaufhold

Tab. 1: specie classificate di micoplasma nei piccoli mammiferi – M. pulmonis e M. cavaie sono particolarmente rilevanti dal punto di vista clinico
(immagine: Klas, E-M., Liebscher, J. Infezioni da micoplasma associate al tratto respiratorio nei piccoli mammiferi, piccoli animali in particolare 2024; 27; 12-26 © 2024, Thieme )

Mycoplasma pulmonis

Mycoplasma (M.) pulmonis è l’agente eziologico della micoplasmosi respiratoria murina ed è considerato il più importante patogeno respiratorio nei ratti e nei topi. I segni della malattia vanno da sintomi aspecifici, come ridotto benessere generale e perdita di peso, a rinite, otite e dispnea fino a polmonite grave. Inoltre, in relazione alle infezioni da M. pulmonis (soprattutto nei ratti) si verificano artrite e disturbi della fertilità come endometrite e sapingite.

M. pulmonis è stato rilevato anche nelle cavie, nei conigli e nei criceti. Tuttavia è stato possibile stabilire un collegamento con i sintomi respiratori solo nei conigli, per ora più negli animali destinati alla produzione alimentare e meno negli animali domestici. Attualmente si presume che M. pulmonis non causi alcuna malattia nell’uomo, sebbene la rilevazione (sierologica e diretta mediante PCR) abbia già avuto successo. In termini di diagnosi differenziale, sono particolarmente importanti nei ratti Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium kutcheri e Filobacterium rodentium (CAR Bacillus).

Importante: tutte le malattie causate dal micoplasma sono malattie multifattoriali. Lo stress, la carenza vitaminica, le cattive condizioni abitative o altre infezioni favoriscono la malattia e peggiorano il decorso clinico.

Abbiamo valutato 496 test PCR per M. pulmonis inviati dal 2021 al 2023. Di questi 496 test, 221 sono risultati positivi, ovvero il 44,6%. Considerando i singoli anni, nel 2021 sono risultati positivi il 43,4% (85/196), nel 2022 M. pulmonis è stato rilevato nel 48,2% (94/195) e nel 2023 nel 40% (42/105) (Fig. 1). Gli studi PCR sono stati condotti su molti piccoli mammiferi diversi, tra cui ratti, topi, porcellini d’India, conigli ma anche gerbilli, criceti e altre specie.
Poiché l’agente patogeno svolge un ruolo soprattutto nei topi e nei ratti, abbiamo esaminato separatamente queste specie animali (fig. 2). Nel complesso, il 77,6% (218/281) delle risposte è stato positivo. Ciò corrisponde alla letteratura, dove si parla di una prevalenza del 70% nei ratti domestici (rilevazione PCR). M. pulmonis deve essere sempre preso in considerazione nella diagnosi differenziale, soprattutto nei ratti e nei topi con sintomi respiratori.

Mycoplasma caviae

Questo patogeno ha ricevuto solo recentemente maggiore attenzione, sebbene sia stato descritto per la prima volta negli anni ’07. Nelle cavie, M. caviae è responsabile di sintomi simili a quelli del M. pulmonis nei topi e nei ratti: anoressia, letargia, naso che cola e dispnea fino a grave polmonite interstiziale.

Anche qui sono possibili artriti e disturbi della fertilità (metrite). Vengono descritte anche congiuntivite e linfoadenite. La diagnosi differenziale si pone con le infezioni da Streptococcus pneumoniae e Bordetella bronchiseptica.

Abbiamo esaminato retrospettivamente un totale di 171 campioni (tamponi di naso e/o gola, campioni di lavaggio) prelevati da cavie dal 2021 al 2023.
M. caviae è stato rilevato nel 9,3% (5/54) dei campioni nel 2021, nel 6,8% (3/44) nel 2022 e nel 5,5% (4/73) nel 2023 (Fig. 3). Nel complesso, il 7% (12/171) delle cavie esaminate erano positive a M. caviae. Poiché questi studi sono stati condotti senza commissione e senza alcuna conoscenza preliminare della cavia in questione, la prevalenza effettiva è probabilmente più elevata. In letteratura abbiamo solo un’informazione dal 1971, quando la prevalenza era del 10%.

Nota: solo di recente è diventato possibile rilevare Mycoplasma caviae mediante PCR

Mycoplasma spp.

Ad oggi, nei conigli non è stata descritta alcuna specie propria di micoplasma, ma Mycoplasma spp. È stato rilevato nei conigli con sintomi respiratori.
Questi animali vengono coinvolti dal cosiddetto “complesso del raffreddore del coniglio”. Anche in questo caso i sintomi vanno dalla perdita di peso, all’apatia, alla secrezione nasale e alla dispnea fino alla polmonite. Inoltre, i micoplasmi sono stati rilevati in relazione alla congiuntivite, per cui la rilevazione di Mycoplasma spp. è particolarmente utile per conigli con sintomi respiratori o problemi agli occhi. La diagnosi differenziale dovrebbe includere principalmente i patogeni della famiglia Pasteurellacea o Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp..

Nota: altri batteri sono i principali candidati per la diagnosi differenziale del micoplasma: oltre alla PCR specifica per il micoplasma, negli animali con sintomi respiratori è particolarmente utile un esame colturale. Per questo è necessario un tampone con terreno di trasporto.

Conclusioni

L’infezione da micoplasma è una possibile diagnosi differenziale, soprattutto nei piccoli mammiferi con sintomi respiratori; ciò è particolarmente vero per ratti e topi; Le infezioni da micoplasma sono malattie multifattoriali e l’individuazione del micoplasma richiede il trattamento solo in relazione ai sintomi clinici. La PCR è il metodo di rilevamento di elezione (da tamponi senza terreno di trasporto o da campioni di lavaggio)

Dott.ssa Eva-Maria Klas

Esami a tua disposizione presso Laboklin

• 8189 Mycoplasma pulmonis PCR

• 8885 Mycoplasma caviae PCR

• NOVITÀ!! 8897 Mycoplasma spp. PCR (coniglio)

• 8801 Profilo vie respiratorie ratto/topo (M. pulmonis, Bordetella bronchseptica)

• 8278 Profilo vie respiratorie coniglio (batteriologia + PCR: Bordetella bronchiseptica, Pasteurella multocida formante tossine, Mycoplasma spp)

L’ipercalcemia associata al tumore può essere causata da molti tipi di tumore. I tipi di tumore più comuni associati all’ipercalcemia sono il linfoma, il mieloma multiplo, il timoma e il carcinoma dei sacchi anali. La proteina correlata all’ormone paratiroideo (PTHrP) può svolgere un ruolo nello sviluppo dell’ipercalcemia associata al tumore. Ma entrano in discussione anche altri meccanismi patogenetici come l’ormone paratiroideo, l’aumento della concentrazione dei metaboliti della vitamina D o l’attività di alcune citochine, motivo per cui molte malattie tumorali sono associate all’ipercalcemia ma non all’aumento del PTHrP. Inoltre, concentrazioni sieriche leggermente elevate non confermano necessariamente la presenza di una malattia tumorale. Nella maggior parte dei casi, l’iperparatiroidismo primario è causato da un adenoma paratiroideo.

Inoltre, l’aumento delle concentrazioni delle proteine di fase acuta (p.es. la proteina C-reattiva nei cani o l’amiloide sierica A – SAA nei gatti e nei cavalli) può fornire un’indicazione. Si osservano nei tumori disseminati (ad esempio linfomi o tumori metastatici) e in presenza di estesa necrosi tumorale.

Sospetto di linfoma o leucemia: cosa fare?

Nella fig. 3 trovi un utile schema che riassume i principi dell’uso ottimale dell’immunofenotipizzazione e dei test di clonalità dai fluidi nei casi di sospetto di linfoma o leucemia in cane e gatto. Puoi approfondire le tue conoscenze sull’argomento nell’approfondimento 05/2017.

Marcatori tumorali

I parametri comunemente indicati come marcatori tumorali sono sostanze biochimiche come glicoproteine, ormoni, enzimi, prodotti metabolici o componenti del DNA che si trovano in quantità maggiori nel sangue nelle malattie tumorali. Sono prodotti dal tumore stesso oppure la loro produzione nelle cellule del corpo è stimolata dal tumore. Possono o meno essere specifici per un tipo di tumore. Anche le malattie benigne possono portare ad un aumento dei marcatori tumorali classici. In particolare, i risultati positivi devono essere sempre differenziati dalle malattie infiammatorie. Un singolo valore anomalo non è mai indice di una neoplasia.

Gli ambiti di applicazione dei marcatori tumorali citati riguardano soprattutto il monitoraggio e la stima del rischio di recidiva. È opportuno determinare un valore basale prima di iniziare il trattamento.

Timidina chinasi (TK-1)

La TK-1 è un enzima coinvolto nell’incorporazione dell’amminoacido timidina nel DNA. La sua concentrazione nel sangue fornisce indicazioni sull’attività di divisione delle cellule. Esistono valori di riferimento per cani, gatti, porcellini d’India e cavalli.

La TK-1 è aumentata particolarmente nei tumori emopoietici. Inoltre, elevate concentrazioni sono associate a tempi di sopravvivenza più brevi nei cani affetti da linfoma. La TK-1 è adatta anche per il monitoraggio della terapia e la diagnosi precoce delle recidive nelle malattie linfoproliferative.
Nei linfomi canini, un aumento può verificarsi alcune settimane prima di una recidiva clinicamente visibile.

Alfa-1-fetoproteina (AFP)

L’AFP è una glicoproteina che si forma nell’embrione nel sacco vitellino, nel fegato e nel tratto gastrointestinale e funziona come proteina di trasporto (simile all’albumina). Dopo la nascita viene prodotta solo in piccole quantità nel fegato e nell’intestino. L’AFP è elevata nei cani affetti da linfoma e mastocitoma.
Nell’uomo, l’AFP viene utilizzata per diagnosticare il carcinoma epatocellulare e prevederne la prognosi.

Poiché la concentrazione di AFP nel siero dei cani con carcinoma epatocellulare è più elevata rispetto ad altre malattie del fegato, potrebbe essere uno strumento utile per la diagnosi e il follow-up del carcinoma epatocellulare nei cani. Va tuttavia notato che in singoli casi l’AFP può essere aumentata anche in malattie epatiche benigne come l’adenoma epatocellulare, le malattie infiammatorie o l’epatopatia cronica e gli studi sono scarsi. L’AFP dovrebbe essere vista come una possibile componente utile per una diagnosi complessiva.

Antigene carcinoembrionale (CEA)

Anche il CEA è una glicoproteina e un componente del tessuto ghiandolare. Un aumento delle concentrazioni sieriche si riscontra in alterazioni infiammatorie o maligne in questi tessuti. In medicina umana è utilizzato come utile marcatore per i tumori del polmone, del colon, della mammella, delle ovaie e della prostata. In questi casi ha anche valore prognostico, in particolare nei tumori intestinali. Per i cani sono disponibili test per carcinomi della mammella, dello stomaco, del pancreas e dei bronchi.

L’uso nei cani è attualmente limitato principalmente alla diagnostica aggiuntiva e al follow-up di recidive o metastasi.

Nucleosomi

Un nucleosoma è un segmento di DNA avvolto attorno alle proteine istoniche. Questi istoni vengono rilasciati in misura crescente quando le cellule muoiono e possono essere rilevati nel sangue. Il Nu.Q®Test disponibile in commercio era stato sviluppato per la medicina umana e valutato per l’uso nei cani. È stata documentata una buona sensibilità per l’individuazione di tumori disseminati e aggressivi come linfomi, sarcomi istiocitici ed emangiosarcomi, mentre alcuni tumori a localizzazione solida (come i sarcomi dei tessuti molli) hanno mostrato risultati positivi meno frequenti. È importante notare che i nucleosomi/istoni che circolano liberamente nel sangue dei cani risultano aumentati anche nelle malattie infiammatorie e dopo traumi. In un cane con una malattia febbrile, ad es. il test quindi non distingue tra cause neoplastiche e cause infiammatorie / infettive. È concepito esclusivamente come test di screening per cani clinicamente sani.

Rischio tumorale genetico e mutazioni

Il controllo delle mutazioni germinali viene spesso definito “test genetico” nel linguaggio comune. Rileva difetti genetici ereditari che portano ad un aumento del rischio di sviluppare alcune malattie tumorali. In questo modo è possibile determinare il rischio di tumore per un singolo cane nell’ambito degli esami di screening. Laboklin offre attualmente un test genetico per il carcinoma a cellule renali con dermatofibrosi associata nei pastori tedeschi, un test per il carcinoma familiare della tiroide nel Bracco tedesco a pelo lungo e un test genetico per il carcinoma a cellule squamose nel barboncino nero e nello schnauzer gigante nero. Esiste anche un test per il sarcoma istiocitico nel bovaro del bernese che non è offerto da Laboklin.

Oltre alle mutazioni germinali, possono verificarsi anche mutazioni nella serie somatica. BRAF è una proteina coinvolta nella normale crescita cellulare. Viene accesa o spenta da vari segnali cellulari. Una mutazione nel gene BRAF porta ad un’iperattivazione e ad una crescita incontrollata del tessuto interessato. Nei cani, il rilevamento di una mutazione BRAF può differenziare i carcinomi della vescica, dell’uretra e della prostata dalle proliferazioni benigne con elevata specificità. Il controllo della presenza di una mutazione BRAF viene effettuato utilizzando materiale cellulare. Poiché il test può essere eseguito anche su aspirati cellulari (ottenuti mediante la tecnologia dell’aspirazione mediante catetere) o su cellule del sedimento urinario, rappresenta un’opzione meno invasiva per chiarire reperti sospetti per tumori. Un risultato positivo è molto specifico, ma un risultato negativo non è esclusivo. I motivi per i risultati falsi negativi possono essere un materiale troppo poco ricco di cellule o un tumore senza mutazione. Inoltre esiste anche la possibilità di determinare le alterazioni del numero di copie (CNA), che nei carcinomi uroteliali sono significativamente alterate rispetto ai cambiamenti vescicali normali, benigni o infiammatori.

Conclusioni

In conclusione va detto che la diagnostica dei tumori è composta, come un mosaico, da tante parti. A seconda del singolo caso devono essere eseguiti ulteriori esami come procedure di imaging, esami citologici o istologici.

Sophie Burde, Dott.ssa Katrin Törner,
PD Dott.ssa Heike Aupperle-Lellbach

L’offerta di Laboklin

• Diagnostica di tumori piccoli/grandi
• Timidina chinasi
• CEA
• AFP
• BRAF e BRAF comp.
• Clonatità linfocitaria (PARR)
• lmmunofenotipizzazione della leucemia
• Profilo per leucemia/Iinfoma

La dott.ssa Kölle sottolinea che una misura precoce sensata per ridurre al minimo il rischio di insufficienza renale cronica comprende anche evitare l’assunzione eccessiva di proteine e fosfati. Consiglia di somministrare a cani e gatti di età pari o superiore a 8 anni un alimento per anziani. In sostanza si dovrebbe evitare un eccesso di proteine nella dieta del gatto, che spesso è causato da alimenti costosi e ricchi di carne.

Il dott. Nickel sottolinea che le ostruzioni meccaniche del drenaggio sotto forma di sub-ostruzioni possono portare a IRC a lungo termine o aumentarne la progressione. Alla domanda se considerasse la causa o la conseguenza i calcoli di ossalato di calcio, che spesso si riscontrano nell’ambito della malattia renale cronica, ha risposto che la malattia primaria era localizzata nei tubuli. La forte capacità di concentrazione dei reni del gatto favorisce l’urolitiasi, che probabilmente è principalmente la conseguenza della malattia renale cronica, ma in un secondo momento può anche causare ulteriori danni.

Per quanto riguarda la prognosi della malattia renale cronica, la dott.ssa Schweghauser ritiene che sia peggiore nei cani rispetto ai gatti. Tuttavia, anche lo stadio IRIS in cui si trova il paziente al momento della diagnosi iniziale ha una grande influenza sulla prognosi. È molto meglio se la malattia viene rilevata negli stadi 1 e 2. Gioca un ruolo anche il fatto che si tratti di insufficienza renale cronica statica o progressiva al momento della valutazione.

La dott.ssa Dorsch esamina ora i diversi parametri importanti quando si esamina la funzionalità renale. Creatinina, urea e SDMA aumentano quando la capacità di filtrazione dei reni è compromessa. È importante non basare la diagnosi su un unico esame del sangue, ma piuttosto dimostrare la persistenza dell’elevato valore renale attraverso misurazioni ripetute. I parametri di test più recenti sono l’FGF-23 (fattore di crescita dei fibroblasti 23) e l’indossilsolfato.

La dott.ssa Schweighuser aggiunge: la SDMA è più rilevante della creatinina nei pazienti emaciati, nei pazienti con atrofia muscolare e nei cani di piccola taglia come gli Yorkshire Terrier. Tuttavia, è soggetta ad un’elevata varianza biologico-analitica con fluttuazioni giornaliere. Se abbiamo la sola SDMA elevata, si raccomanda di ripetere il test dopo 3 mesi e allo stesso tempo sottolinea che la SDMA può essere elevata anche in altre malattie (ad esempio nel linfoma) e negli animali giovani.

L’FGF-23 è una proteina che viene attivata, tra l’altro, da un aumento della concentrazione di fosfato nel sangue ed è coinvolta in particolare nell’omeostasi del fosfato. La reazione si verifica quando il fosfato è elevato in tutto il corpo, anche se i livelli di fosfato nel sangue sono ancora entro l’intervallo di riferimento. FGF-23 è quindi di grande importanza nella diagnosi precoce di una corrispondente disregolazione. Inoltre, elevate concentrazioni di FGF-23 sono correlate con la prognosi e la progressione della CKD. Dal punto di vista terapeutico, un aumento di FGF-23 implica la necessità di un’azione immediata nel senso di ridurre l’assunzione di fosfato. Le dott.sse Kölle e Dorsch concordano sul fatto che l’FGF-23 può essere utilizzato per monitorare il successo dell’alimentazione con dieta renale.

Un altro parametro “nuovo” in laboratorio è l’indossilsolfato, una tossina uremica formata dall’indolo. Concentrazioni elevate danneggiano le cellule tubulari dei reni e favoriscono la progressione della malattia renale cronica. L’indossilsolfato è rilevante dal punto di vista prognostico.

Quando si parla di malattie renali, non dovrebbe mancare l’analisi delle urine. Il peso specifico dell’urina viene determinato mediante un rifrattometro, che fornisce informazioni sulla capacità di concentrazione dei reni. Un’urina non adeguatamente concentrata ha un p.s. inferiore a 1.035 nei gatti e inferiore a 1.030 nei cani. La malattia renale deve essere presa in considerazione se i valori sono persistentemente significativamente più bassi, soprattutto in relazione alla presenza di azotemia. Tuttavia, come afferma la dott.ssa Schweighauser, tutti i risultati degli esami dovrebbero sempre essere combinati, poiché il peso specifico può ovviamente variare notevolmente a seconda del livello di idratazione o della recente assunzione di acqua. L’urina ipostenica (p.s. < 1.008), invece, non corrisponde a una malattia renale.

A questo punto il prof. Nickel sottolinea che l’ecografia deve essere parte integrante degli esami per individuare disturbi del drenaggio, segni di pielonefrite o neoplasia e, negli animali più giovani, soprattutto displasia e altre malattie congenite.
L’aspetto ecografico di un rene malato cronico può fornire ulteriori informazioni anche in caso di incertezze nell’ambito della diagnosi precoce (se l’azotemia non è ancora presente) o in relazione alla distinzione tra malattia renale acuta e cronica.

Interrogato sull’importanza dell’esame del sedimento urinario, il prof. Nickel spiega che lui cerca cristalli di ossalato di calcio, soprattutto se nei gatti sono presenti mineralizzazioni renali o uroliti. Questi cristalli sono normalmente facilmente riconoscibili nelle urine e consentono di trarre conclusioni sul tipo di calcoli presenti. Tuttavia, molti gatti affetti da urolitiasi da ossalato di calcio purtroppo non presentano cristalli nelle urine. La dott.ssa Schweighuser aggiunge che un risultato negativo dell’esame del sedimento non è affidabile perché nel caso di calcoli vescicali già formati, i cristalli tendono a legarsi al calcolo anziché essere escreti nelle urine. Se si sospetta la presenza di ossalato di calcio, è consigliabile determinare la concentrazione del calcio ionizzato nel sangue. Entrambi sottolineano quanto sia importante esaminare l’urina il più possibile fresca, perché gli artefatti compaiono rapidamente dopo un breve periodo di riposo.

Alla dott.ssa Kölle viene chiesto di fornire indicazioni sugli ingredienti e le relative informazioni sul cibo. Lei conferma che spesso è difficile valutare le informazioni su proteine e fosfati perché nel calcolo della razione bisogna includere l’apporto calorico necessario. In linea di principio si può presumere che le diete veterinarie siano composte in modo ottimale. Se tale dieta non è approvata dal proprietario dell’animale o non è accettata dal paziente, una dieta renale da banco è sicuramente preferibile agli alimenti convenzionali, anche se questi spesso non soddisfano i requisiti di una dieta veterinaria. Come alternativa, come cucina casalinga, consiglia la carne di maiale come carne a basso contenuto di fosfato, ricca di grassi, oltre a carboidrati, una miscela di vitamine e minerali senza fosfati e acidi grassi, ad es. olio di canapa.Tuttavia, è importante la collaborazione con un medico veteriario nutrizionista per evitare errori. Quando si tratta di introdurre una dieta renale ad un gatto, gli studi dimostrano che possono essere necessari fino a 30 giorni perché un gatto si adatti al nuovo cibo.
Durante questa fase, condimenti come un po’ di tonno o il riscaldamento del cibo possono aiutare ad aumentarne l’accettazione.

Si può utilizzare anche il cibo secco?
La dott.ssa Kölle risponde che i gatti naturalmente bevono poco e non compensano adeguatamente le perdite in modo autonomo. Se viene somministrato solo cibo secco, l’assunzione di acqua deve essere attivamente incoraggiata. Suggerimenti in merito sono: fontanelle, distribuzione di molte ciotole per l’acqua in tutto l’appartamento, spesso sono da preferire ciotole di vetro basse, mai comunque accanto alla lettiera del gatto o vicino alla ciotola del cibo, insaporendo l’acqua.

Alla domanda su quando iniziare una dieta renale, la dott.ssa Schweighuser spiega che è opportuno iniziare presto (al più tardi allo stadio IRIS 2). Da un lato, un cambiamento nella dieta è più facile finché i pazienti non soffrono di nausea o mancanza di appetito e, dall’altro, una riduzione precoce dell’FGF-23 sembra rallentarne la progressione. Determinare l’FGF-23 nel sangue può aiutarti a decidere se è già indicata una riduzione del fosfato e in quale misura. Se la riduzione del fosfato è stata troppo precoce e rigorosa, nei gatti sono stati riscontrati effetti opposti e lo sviluppo di ipercalcemia.

Sul tema delle infusioni sottocutanee, la dott.ssa Dorsch ha affermato che queste possono migliorare la qualità della vita dei gatti affetti da insufficienza renale cronica. Ma non tutti i gatti affetti da insufficienza renale cronica necessitano di infusioni.
Finché lo stato di idratazione è buono, questo trattamento non è necessario. Sono utili dallo stadio IRIS 3 e nei pazienti con vomito, diarrea o perdita di appetito. La dott.ssa Dorsch consiglia soluzioni tamponate (Sterofundin o Ringer lattato) in un dosaggio di 75 – 100 ml due o tre volte alla settimana. I sovraccarichi di volume dovrebbero essere sempre evitati.

Alla domanda sulla terapia con adsorbitori come Porus One®, la dott.ssa Dorsch riferisce di uno studio interno. Porus One® è un adsorbitore a base di carbonio delle tossine uremiche e, tra le altre cose, cattura l’indolo nell’intestino, riducendone l’assorbimento nel sangue. Ciò a sua volta porta ad una minore sintesi di indossilsolfato nel fegato. Nello studio sono stati inclusi 19 gatti affetti da insufficienza renale cronica, 10 gatti hanno ricevuto il preparato e 9 gatti sono serviti come gruppo di controllo.
Dopo 6 mesi, le concentrazioni di indossilsolfato nel sangue dei gatti del gruppo sperimentale erano significativamente inferiori rispetto a quelle del gruppo di controllo.

Alla domanda su quando dovrebbero essere utilizzati i chelanti del fosfato, la dott.ssa Kölle chiarisce che ciò è necessario solo se il cibo dietetico non viene accettato e/o la concentrazione di fosfati o quella di FGF-23 nel sangue non riesce ad essere sufficientemente ridotta. Sottolinea il rischio di carenza di fosfato in caso di somministrazione di dosi non controllate.

Gli ACE inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB) sono raccomandati principalmente per ridurre la proteinuria, afferma la dott.ssa Schweighauser. Inoltre, gli ARB possono essere utilizzati per controllare l’ipertensione nei gatti con insufficienza renale cronica. È dimostrato che i benefici che ne derivano agiscono anche al di fuori di queste due indicazioni riducendo gli effetti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). La riduzione della pressione intraglomerulare può contrastare la fibrosi dei glomeruli.
Tuttavia, l’uso di ACEI e ARB è controindicato nei pazienti instabili e disidratati e in quelli con insufficienza renale cronica avanzata. Da uno stadio IRIS 3, questi preparati non possono più essere utilizzati così facilmente!

La domanda successiva va al prof. Nickel: cosa fare se ci sono uroliti nell’uretere e quando? La diagnosi precoce non è facile. All’inizio dell’ostruzione può verificarsi dolore colico, che non viene facilmente inquadrato. I sintomi di un’ostruzione ureterale sono spesso aspecifici e in molti casi vengono riconosciuti solo tardivamente. Non è raro che la pelvi renale diventi significativamente dilatata e che i reni vengano danneggiati in modo permanente. La prognosi è significativamente migliore con la diagnosi precoce.

Dal punto di vista terapeutico, potrebbe essere possibile eliminare piccoli calcoli utilizzando la diuresi indotta e l’uso di un alfa-simpaticolitico (ad esempio alfuzosina) e risolvere così l’ostruzione. Sono possibili approcci chirurgici per la rimozione dei calcoli, ma esiste il rischio di formazione di stenosi cicatriziali. Se il calcolo si trova nel terzo inferiore, può essere rimosso accorciando e reimpiantando l’uretere. L’alternativa è utilizzare un bypass sottocutaneo.

La dott.ssa Schweighuser non vede la dialisi come una terapia realistica a lungo termine per i pazienti con insufficienza renale cronica. È una buona opzione per i pazienti con insufficienza renale acuta e può essere utilizzata nelle malattie croniche per colmare episodi acuti con l’obiettivo di ritrovare una condizione stabile. Tuttavia, sottolinea che, nonostante la terapia intensiva, i valori del sangue di solito saranno peggiori dopo la fase acuta rispetto a prima, perché un nuovo attacco ha ulteriormente danneggiato i reni.

L’ultima domanda riguarda la salute dentale e la malattia renale cronica. La dott.ssa Schweighauser ritiene che la pulizia dentale regolare sia essenziale a causa dei conseguenti processi infiammatori cronici e delle infezioni batteriche sulla salute dei reni, anche se questa è associata all’anestesia. Raccomanda il ricovero con infusione endovenosa 24 ore prima e dopo la procedura. Sottolinea la necessità di un buon monitoraggio intraoperatorio compresa la misurazione della pressione arteriosa, la riduzione dei narcotici attraverso l’uso dell’anestesia regionale e l’evitamento di farmaci come i FANS in relazione all’anestesia. È importante controllare i valori renali prima e dopo l’anestesia e anche qualche giorno dopo l’intervento.

Dott.ssa Jennifer von Luckner

Il successivo sequenziamento del genoma virale ha confermato che la maggior parte di questi gatti era infettata da una nuova variante del virus. Questo nuovo Coronavirus altamente patogeno, proposto per essere denominato “FCoV-23”, ha origine da una ricombinazione di Coronavirus felino e canino pantropico. Le sequenze virali altamente omologhe rilevate, provenienti da diverse regioni di Cipro e in diversi momenti durante l’epidemia, indicano una trasmissione diretta. Non sembra necessario un cambiamento del biotipo nei singoli animali. Le analisi delle sequenze, in particolare della proteina spike di superficie, mostrano cambiamenti nella capacità di legarsi ai recettori e un conseguente cambiamento nel tropismo cellulare.

Il quadro clinico corrisponde ad una “FIP classica”. Tuttavia, si è verificato un aumento del numero di casi con sintomi neurologici. Sono stati colpiti gatti di tutte le età, compresi i gatti che vivevano solo in casa senza contatto con altri.

Nell’ottobre 2023 è stato confermato un primo caso di FCoV-23 nel Regno Unito. Il gatto ha sviluppato la FIP poco dopo l’importazione da Cipro. Date le misure di quarantena, non sono note ulteriori infezioni collegate a questo caso.

Era quindi della massima importanza verificare se il FCoV-23 potesse essere rilevato anche in altri paesi europei. Per verificare questo, uno studio condotto da LABOKLIN ha esaminato circa 700 campioni che erano stati confermati positivi al Coronavirus mediante PCR.

Questi campioni (aspirati di addome/torace, liquido cerebrospinale, sangue intero in EDTA) sono stati inviati tra gennaio 2023 e febbraio 2024 per la diagnostica di routine. Tra questi c’erano anche 120 campioni provenienti da Cipro.

In circa l’80% dei campioni provenienti da Cipro e in due campioni provenienti dalla Bulgaria è stato rilevato il FCoV-23. I due campioni provenienti dalla Bulgaria sono stati presentati nell’aprile e nel giugno 2023, abbastanza presto nel corso dell’epidemia a Cipro. Sono in fase di esame altri casi sospetti provenienti da Romania e Grecia, ma questi mostrano differenze genetiche.

Qual è l’impatto sulla tua routine come veterinario?

• Per ogni caso sospetto di FIP, deve essere analizzato il tempo trascorso all’estero (importazione, viaggio e altro)
• I gatti con sospetta FIP e con una storia di viaggi all’estero, in particolare viaggi nell’Europa sudorientale, dovrebbero essere messi in quarantena
• È disponibile una specifica PCR per il rilevamento di FCoV-23, seguendo la procedura diagnostica per la Ciò è particolarmente importante per i gatti provenienti dall’estero oppure se vi è una maggiore incidenza di casi di FIP.

Dott.ssa Michaela Gentil

Esami a disposizione per FIP e FcoV-23

• PCR per Coronavirus (qualitativa e quantitativa)
• PCR per FcoV-23
• Elettroforesi delle proteine su siero
• Torace / addome: esame aspirati inclusa citologia
• Test di Rivalta

Derivati cumarinici (antagonisti della vitamina K)

Vengono spesso utilizzati rodenticidi che colpiscono indirettamente i fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K (antagonisti della vitamina K). Dalla cumarina, che si trova naturalmente nei funghi e nelle piante (malattia del meliloto), sono stati sviluppati numerosi cosiddetti derivati della cumarina.

La prima generazione di questi principi attivi comprende il farmaco noto come warfarin. La durata d’azione delle sostanze di prima generazione era ancora breve e di bassa potenza, il che ne consentiva l’uso come farmaco controllabile o rodenticida.

Le sostanze di seconda generazione, oggi frequentemente utilizzate contro i roditori, come il brodifacoum e il cumatetralil, sono state sviluppate con l’obiettivo particolare di poter utilizzare queste sostanze con ancora più successo come rodenticidi.
Queste sostanze sono particolarmente pericolose perché sono state “ottimizzate” per la loro potenza e purtroppo anche per il loro metabolismo il più lento possibile da parte dell’organismo.

La Fig. 2 mostra la descrizione semplificata di come gli antagonisti della vitamina K esplicano il loro effetto devastante sui fattori della coagulazione degli animali. In condizioni fisiologiche, la vit. K viene costantemente “consumata” nel fegato per formare fattori attivi della coagulazione (ad es. fattore II, VII, IX, X nonché prot. C e S) e convertita nella forma inattiva epossido di vit. K.

In condizioni fisiologiche, l’epossido della vit. K viene riconvertito enzimaticamente in vit. K nel fegato dall’epossido reduttasi, consentendone il riutilizzo per la formazione di fattori attivi della coagulazione ed essendo rilevabile nel siero solo in una concentrazione ben inferiore a 10 ng/ml.

Tutti i derivati cumarinici attaccano questo ciclo. Inibiscono l’epossido reduttasi e quindi impediscono la “rigenerazione” dell’epossido di vit. K inattivo in vit. K attiva. Ciò spiega la comparsa spesso ritardata dei segni clinici dell’avvelenamento, poiché i fattori attivi della coagulazione e la vit. K sono ancora presenti dopo l’ingestione delle tossine. Tuttavia, entrambi vengono consumati a ritmi diversi, a seconda del tempo di dimezzamento dei vari fattori e della situazione iniziale dell’animale colpito. Non appena i fattori attivi della coagulazione si esauriscono, compaiono i sintomi tipici delle coagulopatie gravi, come sanguinamento delle mucose, del mediastino, dell’addome e del torace, ecc. I parametri della coagulazione risultano gravemente alterati, anche se la conta piastrinica può inizialmente apparire normale.

L’esame di laboratorio dei parametri della coagulazione è urgentemente indicato in caso di sospetto avvelenamento da derivati cumarinici. Se vi è il ragionevole sospetto di ingestione di tali tossine, è indicato il trattamento con vit. K come “antidoto”.
L’integrazione di vit. K consente al fegato di produrre nuovamente fattori attivi della coagulazione. Nei casi gravi è indicata una somministrazione iniziale fino a 10 mg/kg di peso corporeo per via e.v., con il passaggio alla vit. K per via os se si osserva un miglioramento clinico. Facciamo riferimento qui ad un articolo recentemente pubblicato su questo argomento (Frommeyer e Mischke, 2024).

A causa della loro elevata potenza, cioè della concentrazione molto bassa nel plasma e dell’ulteriore problema che l’effetto delle sostanze nel fegato può durare a lungo, anche se la sostanza attiva stessa non è più rilevabile nel plasma, la rilevazione diretta dei derivati cumarinici è generalmente di scarso aiuto nei casi clinici.

L’Università di Stanford ha dimostrato molto tempo fa che un aumento dell’epossido di vit. K nel siero (Carlisle et al. 1981) può fornire conclusioni dirette sull’attività degli antagonisti della vit. K nel fegato.
Siamo stati in grado di stabilire un metodo di rilevamento dell’epossido di vit. K dal siero mediante LC-MS/MS e quindi un rilevamento funzionale dell’attività cumarinica.

Siamo lieti di potervi offrire un test sierico per l’attività cumarina (livello di epossido di vit. K). Ciò può confermare funzionalmente l’intossicazione da derivati cumarinici (aumento dell’epossido di vit. K).
L’analisi è possibile senza dover interrompere la terapia con vit. K. Possiamo anche informarvi su quando la tossina non è più attiva nel fegato, cioè quando la terapia con vit. K può essere interrotta in sicurezza (diminuzione dell’epossido di vit. K).

Dott.ssa Simon Franz Müller

Esami a disposizione

• 0548 α-Chloralose
• 0511 Attività della cumarina (vitamina K epossido)
• 0595 Coagulazione
• AMH – Ormone anti-Mülleriano
• Patoistologia

HN2: aggregati (cluster) di mastociti (>3 cellule associate) nel seno (sottocapsulare, paracorticale o midollare) e/o accumuli parenchimali o sinusoidali di mastociti.
Valutazione: stadio iniziale delle metastasi.

HN3: distruzione della normale architettura linfonodale da parte di focolai distinti, noduli o masse più grandi di mastociti (Fig. 3).
Valutazione: metastasi manifeste.

Inoltre, sono possibili anche esami immunoistologici per i mastociti canini. Il modello di distribuzione (membranoso, perinucleare o diffuso) del recettore tirosina chinasi KIT (cKIT, Fig. 4a) (Freytag et al. 2021; Da Gil Costa et al. 2011) e il numero delle cellule tumorali che esprimono l’antigene Ki-67 (Fig. 4b) danno informazioni sul grado di differenziazione o sull’attività di proliferazione del MCT.

I risultati immunoistologici hanno solo rilevanza prognostica (non terapeutica).

Il rilevamento di un pattern di espressione cKIT atipico (tipo 2 o 3) è correlato ad una prognosi peggiore (Freytag et al. 2021). Più di 23 cellule positive al Ki-67/1 area della griglia oculare, sono associate a un tempo di sopravvivenza più breve (Webster et al. 2007).

Tuttavia, non esistono informazioni attendibili per alcune combinazioni di risultati (ad es. pattern cKIT di tipo 1 e allo stesso tempo un numero elevato di cellule tumorali positive all’antigene Ki-67). Non esiste alcuna connessione tra il pattern di espressione immunoistologica di cKIT e la presenza di una mutazione del gene KIT o la risposta alla terapia con inibitori della tirosina chinasi!

Una mutazione del gene KIT, che porta all’iperattività del recettore della tirosina chinasi KIT e alla proliferazione dei mastociti ligando-indipendente, può essere rilevata utilizzando metodi di genetica molecolare. Sulla base di questa patogenesi, gli inibitori della tirosina chinasi come toceranib fosfato e masitinib vengono utilizzati nei mastociti canini non resecabili.

La risposta dell’inibitore della tirosina chinasi masitinib è significativamente migliore in presenza di una mutazione KIT nell’esone 11 rispetto al wild type. Tuttavia, ciò non significa che in assenza di mutazione non vi sia alcun effetto terapeutico degli inibitori della tirosina chinasi (Hahn et al. 2008).

Il rilevamento di una mutazione KIT nell’esone 11 nei mastociti cutanei è significativamente correlato con un tempo di sopravvivenza più breve. I tumori dei mastociti con una mutazione nell’esone 8 sono probabilmente meno aggressivi. L’individuazione della mutazione KIT serve quindi a migliorare la valutazione della prognosi e la pianificazione della terapia individualizzata (Nardi et al. 2022; Bellamy e Berlato 2022; Thamm et al. 2019).

Tuttavia, a causa degli enzimi presenti nei granuli dei mastociti, della fissazione e dell’inclusione in paraffina (sia negli strisci che nei campioni istologici), non è sempre possibile isolare DNA di qualità sufficiente per il sequenziamento.

I mastociti sottocutanei con una mutazione KIT nell’esone 11 hanno maggiori probabilità di essere istologicamente di alto grado e di avere una conta mitotica più elevata (Chen et al.2022).

Conclusioni

In sintesi, va sottolineato ancora una volta che il grading istologico, i risultati immunoistologici e lo stato di mutazione c-Kit di un mastocitoma cutaneo, sono solo fattori prognostici individuali tra i tanti correlati al decorso clinico della malattia. A seconda della singola situazione ha senso effettuare ulteriori indagini diverse (fig. 5). Tuttavia, nella valutazione finale di ogni singolo caso, devono essere considerati numerosi altri parametri clinici nonché la localizzazione anatomica del mastocitoma (Willmann et al. 2021; Blackwood et al. 2012).

PD Dott.ssa Heike Aupperle-Lellbach

Esami a disposizione

• Citologia
• Istopatologia
• Istopatologia con approfondimenti
• Mutazione c-Kit
• Esame immunoistologico

Tab.1: Caratteristiche importanti di E. multilocularis ed E. granulosus s.l.

Il ciclo vitale dell’Echinococcus richiede diverse specie animali come ospiti (Tab.2). Gli ospiti definitivi sono soprattutto i canidi, molto raramente vengono colpiti i felini. Le specie ospiti influiscono sullo sviluppo larvale e sulla fecondità dei vermi adulti: nei felidi, i parassiti si sviluppano molto più lentamente e producono solo, se non del tutto, un numero limitato di uova.

Tab.2: Ospiti definiti, intermedi e accidentali/aberranti E. multilocularis ed E. granulosus s.l.

Sintomi clinici

Negli ospiti definiti, le infezioni da adulti di Echinococcus sono inapparenti e senza sintomi nella maggior parte dei casi, anche nelle infestazioni gravi. I cestodi adulti a bassa patogenicità si attaccano con i loro scolici alla mucosa intestinale, eventuali lesioni localizzate sono generalmente irrilevanti. Tuttavia, gli ospiti definiti rappresentano un rischio di infezione per l’uomo. Nei cani domestici risultati positivi o sospettati di essere infetti è imperativo iniziare immediatamente il trattamento, rispettando rigorose procedure igieniche e di sicurezza. Per ulteriori informazioni e per possibili misure preventive, consultare le linee guida ESCCAP.

Dopo l’ingestione di uova di Echinococcus, i metacestodi si sviluppano negli organi interni degli ospiti intermedi e aberranti (soprattutto uomini), dove mostrano un’elevata patogenicità e possono causare gravi malattie.

Echinococcus granulosus sensu lato

Nell’ospite intermedio e aberrante il quadro clinico è noto come echinococcosi cistica. Si forma una cisti idatidea, che può raggiungere un diametro di qualche decimetro. La parete cistica è costituita da diversi strati, lo strato esterno è formato dal tessuto connettivo ospite, seguito da una membrana laminata e da un epitelio germinale. Da questo epitelio si formano dei vacuoli, le cosiddette capsule di covata, in cui si sviluppano i protoscolici. I problemi clinici derivano principalmente dall’accumulo di pressione verso i tessuti e gli organi circostanti quando le cisti aumentano di volume.
Possono volerci diversi anni prima che la malattia diventi evidente.

Echinococcus multilocularis

La piccola tenia della volpe causa l’echinococcosi alveolare negli ospiti intermedi e aberranti, una malattia eccezionalmente grave con un alto tasso di mortalità se non trattata. A differenza dell’echinococ- cosi cistica, il metacestode non forma una cisti chiusa, ma si infiltra nel tessuto circostante e cresce come un tumore, costituendo vescicole multiple.
Nella maggior parte dei casi è interessato solo il fegato. L’epitelio germinale germoglia nel tessuto circostante, dove si sviluppano più protoscolici. Nei casi umani, possono essere necessari fino a 10-15 anni prima che la malattia diventi evidente. Esiste però anche una grande percentuale di infezioni interrotte, nelle quali il sistema immunitario riesce a fermare lo sviluppo del parassita e quindi a fermare la malattia fin dall’inizio.

Il cane domestico svolge un ruolo speciale nel ciclo vitale di E. multilocularis, poiché i cani possono essere ospiti definitivi così come aberranti. Gli ospiti definiti si infettano ingerendo piccoli mammiferi (come i roditori) che contengono i metacestodi.
Pertanto, i cani noti per cacciare e mangiare roditori sono particolarmente a rischio.

Occasionalmente, i cani domestici diventano ospiti aberranti ingerendo le uova di E. multilocularis e ciò si manifesta come echinococcosi alveolare come descritto sopra. In questi casi sono presenti uova infette nell’ambiente, il cane ha praticato coprofagia oppure il cane si è infettato principalmente a livello intestinale. Le uova espulse dalle feci possono attaccarsi al pelo e da lì possono essere trasmesse al cane e ai suoi proprietari.

Nei cani affetti da echinococcosi alveolare come ospiti aberranti, è sempre opportuno verificare la presenza di una concomitante infezione intestinale. Se l’esito è positivo, esiste un rischio concreto di infezione per le persone che sono entrate in contatto con il cane (proprietari, personale dello studio veterinario). In caso di risultato negativo non si può escludere che si sia verificata un’infezione in tempi precedenti. Pertanto, i proprietari di cani dovrebbero essere informati della possibilità di esposizione e dei metodi diagnostici sierologici disponibili.

La terapia più promettente per l’echinococcosi alveolare canina è la rimozione chirurgica completa dei metacestodi, avendo cura di lasciare un margine di sicurezza nel tessuto sano, abbinata, se necessario, ad un trattamento con benzimidazolo. In molti casi, questa malattia verrà diagnosticata in uno stadio avanzato dell’infezione e quindi sarà troppo tardi per un intervento chirurgico a causa della completa infestazione di fegato/polmone e/o di metastasi extraepatiche.

Metodi diagnostici

Diagnosi dell’ospite definito

Le proglottidi sono lunghe solo pochi millimetri e spesso si disgregano durante il passaggio intestinale. Pertanto, non possono essere identificate ad occhio nudo.

Le uova della famiglia Taeniidae, che comprende sia il genere Taenia che quello Echinococcus, sono rotonde, possiedono un guscio spesso con un embriporo di colore marrone a strisce radiali (Fig.1). Il loro diametro è di 30-40 μm e contengono il primo stadio larvale. Le uova possono essere trovate coproscopicamente utilizzando metodi di flottazione e sedimentazione, tuttavia, le uova di diversi membri della famiglia non possono essere differenziate morfologicamente. Per distinguere le uova di Echinococcus da quelle di Taenia, che hanno un basso significato zoonotico, sono disponibili numerosi test antigenici e molecolari fecali presso laboratori diagnostici specializzati, ad es. il test PCR può essere utilizzato per identificare diverse specie.

In alcuni casi sono possibili risultati falsi negativi, poiché le proglottidi/uova vengono rilasciate in modo intermittente, sono presenti poche uova con un basso carico di vermi e durante la prepatenza non vengono rilasciate uova poiché i vermi non sono ancora maturi.

I vermi adulti vengono rinvenuti principalmente durante gli esami post mortem. Le specie possono essere identificate utilizzando caratteristiche diverse come la morfologia delle proglottidi e del tratto riproduttivo, nonché il numero, la forma e la dimensione degli uncini che circondano lo scolice.
Esiste solo una debole correlazione tra le infezioni intestinali e la presenza di anticorpi per Echinococcus nel siero. I test sierologici in ospiti definiti hanno quindi un basso valore clinico, soprattutto perché questi test non sono in grado di distinguere tra echinococcosi intestinale e alveolare nei cani domestici.

Diagnosi degli ospiti intermedi e aberranti

Le cisti negli organi colpiti possono essere rilevate utilizzando tecniche di imaging diagnostico. Un rilevamento macroscopico di lesioni tissutali, soprattutto nel fegato, può essere tentato con la laparotomia in animali vivi e durante un esame post mortem (Fig.2). L’istologia del tessuto cistico (Fig.3) e/o i test PCR possono aiutare a confermare la diagnosi.

Prevalenza dell’Echinococco nei cani

Durante uno studio su campioni di feci di cani in Europa (n = 21588), Dyachenko et al. Il 2008 ha rilevato una prevalenza dello 0,25% di uova di Taeniidae. In 43 dei 53 cani positivi alle uova di Taeniidae, una differenziazione di specie ha identificato un’infezione da E. multilocularis (81%). I nostri campioni hanno prodotto risultati simili; una valutazione dei campioni di feci canine europee (n=60615), utilizzando la flottazione e la sedimentazione, ha rivelato una prevalenza di Taeniidae dello 0,16%. Dopo il rilevamento, 35 di questi campioni positivi per Taeniidae sono stati sottoposti a un test PCR per Echinococcus. In 22 di questi campioni (62,9%) è stato rilevato E. multilocularis.
Pertanto, il rilevamento di uova di Taeniidi nelle feci del cane deve essere sempre trattato come una potenziale infezione da E. multilocularis, per la quale è imperativa un’ulteriore differenziazione diagnostica a causa del particolare potenziale zoonotico.
Al contrario, non è stato possibile rilevare E. granulosus s.l. nei cani europei, né da Dyachenko et al. (2008), né nei nostri test. Nonostante ciò, le infezioni intestinali, soprattutto nei cani importati o provenienti da regioni endemiche, dovrebbero sempre essere prese in considerazione come diagnosi differenziale.
A causa dell’aumento della popolazione di volpi negli ultimi decenni e dell’espansione delle volpi nell’ambiente urbano, la pressione infettiva è aumentata e con essa il numero di casi umani. Non ci sono, tuttavia, dati disponibili sull’echinococcosi alveolare nei cani domestici.

Conclusioni

In quanto ospiti definitivi di E. multilocularis, i cani domestici rappresentano un rischio infettivo rilevante per gli esseri umani nell’Europa centrale. Inoltre, i cani possono diventare essi stessi ospiti aberranti e presentare un’echinococcosi clinicamente evidente. Pertanto, è imperativo prevenire le infezioni dei cani domestici. La prevalenza delle infezioni da cestodi della famiglia Taeniidae nei cani europei è bassa, tuttavia, la percentuale di positivi per E. multilocularis è elevata. Poiché le uova di cestodi della famiglia Taeniidae non possono essere distinte al microscopio, le infezioni da Echinococcus devono essere identificate utilizzando metodi diagnostici specifici.

Dott.ssa Michaela Gentil

Esami a tua disposizione

• Esame parassitologico (flottazione/sedimentazione) di campioni fecali
• Test PCR specifico per la rilevazione di Echinococcus multilocularis ed Echinococcus granulosus nelle feci, nel materiale cistico e nei tessuti
• Rilevazione degli anticorpi contro Echinococcus nel siero mediante ELISA