Unerwartete Befunde einer Low Volume Uterus Lavage bei einer Stute

Lucia Sanchini, DVM, MSc, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, EBVS Specialist in Veterinary Clinical Pathology. BattLab, UK; Susanna Mereghetti, DVM, Equine Internal Medicine Consultant, Laboklin, Italy


Signalement und Anamnese

Vorstellig wurde „Dreamy“,  eine 24 Jahre alte Stute mit lang anhaltender Infertilität.
Mehrere Versuche einer künstlichen Befruchtung über die letzten Jahre blieben erfolglos, die Stute wurde nicht tragend. Es wurden ein hängender Uterus und eine unzureichende Funktion des vaginal- vestibulären Sphinkters diagnostiziert, welche mittels einer Vulvoplastik (Caslick´s Technik) korrigiert wurde. Die Stute wurde, nach uteriner Kultur, mit multiplen intrauterinen Infusionen mit Kochsalz und gepuffertem Gentamycin behandelt, es trat aber keine Verbesserung ein. Es wurde eine chemische Kürettage mit Kerosin versucht um die Regeneration des Endometriums zu fördern, aber wieder blieb die nächste künstliche Befruchtung erfolglos.

Angesichts dessen, dass „Dreamy“ eine wertvolle Stute war, hat sich der behandelnde Tierarzt für einen Embryotransfer entschieden. Als die Stute befruchtet wurde, reagierte das Endometrium auf den Samen, deswegen wurden über 3 Tage Spülungen mit Kochsalzlösung durchgeführt. 8 Tage nach der Ovulation wurde eine Embryospülung versucht, dabei wurde eine weißliche undurchsichtige Flüssigkeit entdeckt und es war kein Embryo nachweisbar. Die Stute wurde mit mehreren kleinen Dosen Prostagladin i.m. behandelt um die Cervix vollständig zu öffnen und eine wiederholte Spülung mit Lugol´scher Lösung  und Kochsalzlösung zur Säuberung des Uterus zu ermöglichen, mit wenig Erfolg. Der weiße Ausfluss trat für fast eine weitere Woche während der Prozedur auf (Abb. 1).

Abb. 1: schleimiger Vaginalausfluss einer Stute eine Woche nach versuchter Embryospülung

Weitere Untersuchungen
Bei einer transrektalen Ultraschalluntersuchung fiel ein vergrößertes Uteruslumen gefüllt mit Flüssigkeit, Debris und multiple Zysten auf (Abb. 2)

Abb. 2: vergrößertes Uteruslumen mit reichlich Flüssigkeit, Debris und zystischen Strukturen

Es wurde eine Low Volume Lavage  durchgeführt (Abb. 3).

Abb 3: Sedimentausstrich der Low Volume Lavage, Wright- Giemsa Färbung, 50- fache Vergrößerung

Was ist Ihre Diagnose?

Bei der  zytologischen Untersuchung der Ausstriche wurden eine erhöhte Anzahl degenerierter neutrophiler Granulozyten, gelegentlich mit intrazellulär eingeschlossenen Bakterien entlang einer hohen Anzahl an Pilzhyphen gefunden. Die Hyphen wiesen eine dünne Doppelwand und multiple Septen auf. Bei der kulturellen Anzucht der Lavage wurde Aspergillus spp. Wachstum nachgewiesen.

Es wurde die Diagnose einer pilzbedingten Endometritis gestellt.


Therapie und Verlauf

„Dreamy“ war bei gutem Allgemeinbefinden. Eine Endometritis bei Stuten ist kein lebensbedrohlicher Zustand. Das Hauptproblem ist dabei die Unfruchtbarkeit, die mit hohen wirtschaftlichen Verlusten einhergehen kann. Die Stute wurde von den Fortpflanzungsaktivitäten zurückgezogen und der Besitzer entschied sich zu einer palliativen Behandlung. Es wurden über 4 Tage täglich Uterusspülungen mit Lugol´scher Lösung durchgeführt. Es wird empfohlen, die Spülungen während des Oestrus durchzuführen, da in dieser Zeit der Uterus geöffnet und responsiv gegenüber Oxytocin ist, welches verabreicht wird, um die komplette Leerung zu fördern. Die Spülungen werden so lange durchgeführt, bis der Ausfluss klar ist und keine Flockenbildung mehr sichtbar ist.

Diskussion
Pilzbedingte Endometritiden bei Stuten sind selten. Häufige Infektionsquellen sind die äußere Haut der  Genitalien oder Fäkalien, jedoch kann der Hengst auch asymptomatischer Träger sein. Die häufigsten verantwortlichen Pathogene für Pilzinfektionen dieser Art sind Candida spp und Aspergillus spp. Die Infektion ist meist opportunistisch, assoziiert mit anatomischen (Form der Vulva, des Perineums) oder metabolischen prädisponierenden Faktoren (wie PPID oder EMS). Stuten mit pilzbedingten Endometritiden haben meist eine lange Geschichte von Unfruchtbarkeit, Aborten, frühem Embryotod oder Dystokie hinter sich.
Eine finale Diagnose einer pilzbedingten Endometritis kann mit Hilfe einer zytologischen Untersuchung, Kultur und/oder quantitativen PCR  gestellt werden.
Proben für die Zytologie können mittels doppelt geschützten Uterustupfer- Systemen, Zytobürsten oder Uterusspülproben (Low Volume Lavage) mit anschließender Zentrifugation der entnommenen Flüssigkeit gewonnen werden. Die Low Volume Lavage scheint die repräsentativsten Ergebnisse, verglichen mit den Tupferproben zu liefern. Daher wird diese Methode meist von den praktizierenden Tierärzten bevorzugt.
Eine Low Volume Lavage wird durchgeführt indem zunächst ein geringes Volumen (60 bis 150ml) Phosphat- gepufferter Kochsalzlösung, Ringer- Lactat Lösung oder physiologischer Kochsalzlösung über einen sterilen Besamungskatheter in den Uterus injiziert wird. Anschließend wird der Uterus transrektal massiert um die Flüssigkeit gleichmäßig im Uteruslumen zu verteilen. Währenddessen wird der Katheter hin- und her bewegt um möglichst viele Zellen zu gewinnen. Schließlich wird die Flüssigkeit in einem sterilen Behältnis aufgefangen.
Die Behandlung von Stuten mit pilzbedingten Endometritiden ist komplex und multimodal und beinhaltet, wenn vorliegend,  die Korrektur anatomischer Defekte, Uterusspülungen und antimykotische Medikamente systemisch und/oder lokal mittels intrauteriner Injektion. Eine topische Behandlung der Vagina und Klitoris sind ebenfalls ratsam.
Spülbehandlungen des Uterus haben sich als effektiv zur Entfernung des Ausflusses, der Menge der Pilze und des Biofilms erwiesen, welcher ein perfektes Medium für Pilzwachstum darstellen kann.
Während der Wartezeit auf die Ergebnisse der kulturellen Untersuchung werden Spülungen mit 20% N- Acetylcystein Lösung, 20% DMSO, 3% Wasserstoffperoxid, Tris- EDTA, 2% Essigsäure in Kombination mit Kochsalz/Ringerlactat- Lösung empfohlen.
Nach der aktuellen Literatur kann die intrauterine antimykotische Therapie mit Infusionen mit Polyenen (Amphotericin B, Nystatin), Azolen (Clotrimazol, Fluconazol, Miconazol) oder Lufenuron erfolgen. Jedoch kann Amphotericin B zu Irritationen der Schleimhaut führen und Azole, welche fungistatisch wirken, müssen über einen langen Zeitraum angewendet werden. Lufenuron, welches das Pilzwachstum durch die Störung der Chitinbiosynthese stört, wird kontrovers diskutiert. Eine einzelne intrauterine Gabe von 540mg Lufenuron wurde als erfolgreich zur Therapie pilzbedingter Endometritiden beschrieben. In anderen Studie jedoch wurde in vitro keine antimykotische  Wirkung nachgewiesen, daher wird es nicht empfohlen.
Fluconazol kann auch oral verabreicht werden und wird von Pferden gut vertragen. Diese Art der Therapie verringert das Risiko von iatrogen bedingten Infektionen in Verbindung mit Uterusspülungen und kann bei invasiven Formen von Uterusinfektionen hilfreich sein. Eine orale Anwendung wird allerdings nur bei Vorliegen einer Empfindlichkeitsprüfung gegenüber dem Wirkstoff empfohlen, da viele Pilze resistent zu sein scheinen. Bakterielle Begleitinfektionen sind häufig und sollten mitbehandelt werden.
Leider ist die Prognose bei pilzbedingten Endometritiden hinsichtlich der Fertilität vorsichtig, da ein Behandlungsversagen und wiederkehrende Infektionen aufgrund einer unzureichenden Auswahl der Antimykotika, der Dosis und Dauer der Therapie oder des Versagens, das Erregerreservoir zu eliminieren häufig sind.