Polyurie / Polydipsie und Hautveränderungen bei einem Hund

Maciej Guzera1,2 DVM PhD DipECVCP MRCVS

Dorota Pomorska-Handwerker2,3 DVM PhD

Cynthia de Vries1,4, DVM, MSc, DipECVP


1 Laboklin, Bad Kissingen, Deutschland

2 Laboklin Polska, Warsaw, Polen

3 Lubelska Poliklinika Weterynaryjna, Lublin, Polen

4 Laboklin N.V., Hoensbroek, Niederlanden

 

Signalement

Hund, 8 Jahre alt, männlich, Hovawart


Anamnese

Der Hund wurde dem Tierarzt aufgrund einer seit 3 Monaten bestehenden Polyurie/Polydipsie vorgestellt. Vor kurzem kamen außerdem Hautveränderungen im kaudalen Körpersegment dazu, die nicht auf eine sieben Tage lange Behandlung mit Antibiotika ansprachen. Der Besitzer berichtete außerdem daß der Hund apathisch sei und einen verminderten Appetit zeigte.


Klinische Untersuchung

Bei der ersten klinischen Untersuchung fiel eine bilaterale, Handteller große Alopezie in der Beckenregion auf. Die Haare ließen sich leicht ausziehen, die meisten Haare waren im Trichogramm in der telogenen Phase. Die Epidermis zeigte moltifokal großflächige Erosionen und Ulzerationen und war teilweise mit Exsudat und Krusten bedeckt (Abbildung 1A und B). Nach Kürzen der Haare wurde es offensichtlich, daß sich die beschriebenen Läsionen über den ganzen Rücken des Tieres ausgebreitet hatten. Ansonsten war die klinische Untersuchung unauffällig.

Abbildung 1: Haarlose und krustige Läsionen im Beckenbereich eines Hundes vor (A) und nach Entfernung der Krusten(B).

Weitere Untersuchungen

Hämatologie und klinische Chemie

EDTA und Serumproben wurden im Rahmen der Routineabklärung ins Labor geschickt. Das Blutbild war unauffällig. Die Analyse der klinischen Chemie ergab eine moderate Erhöhung der ALP (961 IU/L, Referenzintervall (RI): 0-212 IU/L), GGT (47 IU/L, RI: 0-10 IU/L) und eine leichte Erhöhung der ALT (227 IU/L, RI: 0-88 IU/L) und DGGR Lipase(220 IU/L, RI: 25-125 IU/L). Die Nierenwerte und Elektrolyte waren im Referenzbereich.


Schilddrüsenfunktion

Gesamt- T4 war leicht erniedrigt (1.1 µg/dL, RI: 1.3-4.5 µg/dL). Die TSH Konzentration war im Referenzbereich (0.3 ng/mL, RI: <0.60 ng/mL).


Zytologie

Von den Hautveränderungen wurde eine Feinnadelbiopsie (FNA) durchgeführt (Abbildung 2A und B). Das aspirierte Material erschien weiß und sandig. Von den exsudativen Erosionen, die nach Entfernung der Krusten zum Vorschein kamen, wurden Abklatschpräparate angefertigt (Abbildung 3A und B).

Abbildung 2: Zytologie eines Feinnadelaspirates der Hautläsion eines Hundes vor (A) und nach der Zugabe von Immersionsöl (20 x Vergrößerung, Hämacolor Färbung)
Abbildung 3: Zytologie eines Abklatschpräparates der Exsudates einer Hautläsion eines Hundes, 20x Vergrößerung (A), 50x Vergrößerung (B), Hämacolor Färbung

Was ist ihre Interpretation der klinisch-pathologischen Befunde?

Was ist die wahrscheinlichste Diagnose und welche weiteren Tests würden Sie durchführen um diese zu bestätigen?

Interpretation der Ergebnisse

Hämatologie und Klinische Chemie

Eine moderate Erhöhung der ALP könnte einen Hinweis auf eine Endokrinopathie bzw. einen Hyperadrenokortizismus geben. Eine hepatobiliäre Erkrankung (z.B. steroidinduzierte Hepatopathie) wäre aufgrund der moderaten Erhöhung der GGT und der leichten Erhöhung der ALT in Betracht zu ziehen. Andere primäre und sekundäre Ursachen einer Cholestase und Leberzellschädigung konnten nicht komplett ausgeschlossen werden. Es gab keine Vorgeschichte einer Toxinexposition. Eine leichte Erhöhung der Lipase wurde wahrscheinlich sekundär durch endogene Glukokortikoide verursacht. Obwohl die klinischen Symptome nicht für eine akute Pankreatitis sprachen, konnte eine Erkkrankung mit Schädigung der Azinuszellen (z.B. chronische Pankreatitis) nicht komplett ausgeschlossen werden. Andere unwahrscheinliche Ursachen einer Lipaseerhöhung wären eine intestinale Erkrankung oder eine eingeschränkte Nierenfunktion.


Schilddrüsenfunktion

Eine Erhöhung von TSH, die in der Regel diagnostisch für eine Schilddrüsenunterfunktion ist, wurde nicht beobachtet. Ein niedriges T4 und ein physiologische TSH macht das Vorhandensein einer nichtthyroidalen Erkrankung bzw. eines euthyroid sick syndromes wahrscheinlich (z.B. in Rahmen eines Hyperadrenokortizismus). Außerdem erhielt der Hund keine Medikamente, die das T4 erniedrigen könnten (z.B. exogene Glukokortikoide oder Antikonvulsiva). Da TSH auch zu einem gewissen Anteil bei Hunden mit Schilddrüsenunterfunktion physiologisch ist würde die Bestimmung des Freien T4 eine bessere Bewertung des Schilddrüsenstatus erlauben.


Zytologie

In der Zytologie des Feinnadelaspirates der Hautveränderung zeigte sich dunkelgraues, granuläres, kristallines Material in unterschiedlicher Größe und irregulärer Form. Nach der Zugabe von Immersionsöl änderte sich die Farbe des Materials in ein bleiches rosa-gelb. Eine moderate Anzahl von Makrophagen und teilweise nicht degenerierte Neutrophile wurden ebenfalls gefunden. Das zytologische Bild war am ehesten vereinbar mit der Ablagerung von Calcium in der Haut. Es wurde eine moderate gemischtzellige Entzündung identifiziert. Eine bestätigende Färbung für Calcium (z.B. Kossa oder Alizarin Rot S) wurde nicht durchgeführt.


Die Zytologie des Abklatschpräparates das vom Exsudat der Hautveränderung genommen wurde zeigte eine hohe Zahl an Neutrophilen (einige degeneriert), eine niedrige Anzahl von Makrophagen und teilweise Plasmazellen und Lymphozyten (meist kleinzellig). Diese Befunde weisen auf das Vorhandensein einer neutrophilen Entzündung hin. Obwohl keine Bakterien gefunden wurden, war eine Infektion in Betracht zu ziehen. Die Antibiose verminderte hierbei eventuell die Sensitivität der Zytologie für die Visualisierung bakterieller Organismen.


Daraus folgte, daß die Hauptdifferentialdiagnose für diese Hautveränderungen eine Calcinosis cutis mit sekundärer Entzündung und möglicher Infektion war. Die Akkumulation von Calcium wurde am wahrscheinlichsten sekundär durch einen Hyperadrenokortizismus verursacht. Aufgrund normaler Calcium und Phosphatkonzentrationen konnte eine metastatische Kalzifizierung ausgeschlossen werden (Das Produkt aus Calcium und Phosphat war unter 70 mg²/dl²). Es gab keinen Vorbericht von Glukokortikoidbehandlung oder Calcium Injektionen. Die Hautveränderungen waren großflächig verteilt und schienen nicht mit einem vorherigen Trauma assoziiert zu sein.

Eine Histopathologie wäre notwendig um die Hautveränderungen in vollem Umfang zu charakterisieren.


Zusammenfassung

Das klinische Bild passte am besten zu einem Hyperadrenokortizismus aber weitere diagnostische Tests waren notwendig um dies zu bestätigen. Unwahrscheinlichere Differentialdiagnosen beinhalteten Erkrankungen von Leber, Pankreas und Magen-Darm-Trakt. Eine Hypothoyreose war unwahrscheinlich aber konnte nicht komplett ausgeschlossen werden.

 

Weitere Tests

Funktion der Nebenniere

Ein ACTH- Stimulationstest wurde durchgeführt, der pre-ACTH (basal) Cortisolwert betrug 113 ng/ml und der post-ACTH Cortisolwert betrug >500 ng/ml. Diese überschießende Reaktion auf ACTH (post ACTH > 217 ng/ml) bestätigte den Verdacht auf Hyperadrenokortizismus.

Ein low-dose Dexamethason Supressionstest wäre eine andere Möglichkeit, um einen Hyperadrenokortizismus zu diagnostizieren, dieser ist sensitiver aber weniger spezifisch als ein ACTH Stimulationstest.


Funktion der Schilddrüse

Das freie T4 wurde gemessen. Eine normale Konzentration von 9.6 pmol/l (RI: 7.7-47.6 pmol/l) schloss eine Hypothyreose aus und bestätigte ein Euthyroid Sick Syndrom.


Bildgebung

Es wurde eine Ultraschalluntersuchung des Abdomen durchgeführt, diese zeigte eine moderate Vergrößerung beider Nebennieren ohne das Vorhandensein einer isolierten Masse. Außerdem war eine vergrößerte, hyperechogene Leber sichtbar. Aufgrund dieser Befunde wurde ein hypophysenabhängiger Hyperadrenokortizismus (PDH) vermutet.


Histologie

Zwei Stanzbiopsien mit 0,6 cm Durchmesser wurden in 10%-igem gepuffertem Formalin fixiert, gemäß der Standardprozeduren in Paraffin eingebettet und routinemäßig mit Haematoxylin und Eosin (H&E) für die histopathologische Untersuchung gefärbt. Die Dermis war charakterisiert durch eine multifokale basophile Morphologie der Kollagenfasern, hervorgerufen durch variable Mineralisation, was die Diagnose einer Calcinosis cutis bestätigte (Abbildung 4). Die Kollagenfasern waren fragmentiert und umgeben von einer niedrigen bis moderaten Anzahl von Makrophagen und in geringerem Maße auch Lymphozyten, Plasmazellen und selten Neutrophilen. Sekundäre Veränderungen der Epidermis zeigten sich in diffuser moderater epidermaler Akanthose, deutlicher orthokeratotischer Hyperkeratose und fokaler epidermaler Erosion. Gewundene Haarfollikel in der telogenen Phase und moderate infundibulare Hyperkeratose wurden ebenfalls bestätigt. Krusten und signifikante neutrophile Infiltration wurden in der Histologie nicht gefunden. Dies könnte durch den Verlust der Krusten während der Probenpräparation und durch die unterschiedlichen Orte der Probenentnahme für die Zytologie und Histologie erklärt werden.

Abbildung 4: Behaarte Haut eines Hundes: Multifokale Mineralisation und Fragmentierung der dermalen Kollagenfasern mit sekundärer Entzündung (Calcinosis cutis) (10xVergrößerung; Hämatoxylin und Eosinfärbung).

Nicht durchgeführte Untersuchungen

Die Messung von endogenem ACTH und zusätzliche, bildgebende Verfahren der Hypophyse (CT oder MRT) wären notwendig gewesen um einen hypophysen abhängigen Hyperadrenokortizismus (PDH) zu bestätigen. In einigen Fällen ist die Unterscheidung zwischen PDH und Nebennieren abhängigem Hyperadrenokortizismus (ADH) auch aufgrund des Ergebnisses eines low-dose und/oder high-dose Dexamethason Suppressions Tests möglich. Diese beiden Tests wurden nicht durchgeführt.

Eine Urinanalyse, eine Urinkultur, eine Kultur der Hautveränderung, die Pankreas like immunoreactivity (PLI) und die Messung des Blutdrucks wurden aufgrund finanzieller Restriktionen nicht durchgeführt.

Diagnose: Hyperadrenokortizismus

Behandlung und weiterer Verlauf:

Es wurde eine Behandlung mit Trilostan begonnen. Die Hautveränderungen wurden mit Amoxicillin/Clavulansäure und einem topischen Gel das DMSO enthält behandelt. Der Hund wurde zwei Wochen nach Beginn der Therapie erneut untersucht. Sein Allgemeinbefinden verbesserte sich, er war aktiver, der Durst verminderte sich und die Hautveränderung begannen zu heilen. Ein ACTH Stimulationstest wurde durchgeführt – das post ACTH Cortisol war mit 142 ng/ml über der Schwelle von 14.5 ng/ml, damit lief der Hund nicht Gefahr einen iatrogenen Hypoadrenokortizismus zu entwickeln. Die hämatologischen und klinisch-chemischen Parameter wurden auch überprüft: Die ALP sank, aber blieb moderat erhöht (691 IU/L, RI: 0 – 212 IU/L), ALT nur grenzwertig erhöht (115 IU/L, RI: 0 – 88 IU/L). Ein weiterer ACTH Stimulationstest zur Therapiekontrolle wurde für einen Monat nach Start der Therapie empfohlen.


Zusammenfassung:

Hyperadreokortizismus (Cushings syndrom) ist eine verbreitete endokrine Erkrankung der mittelalten und alten Hunde. Die Krankheit ist die Konsequenz einer langen Exposition von Glukokortikoiden. Spontaner Hyperadrenokortizismus wird verursacht durch das Vorhandensein eines Hypophysen- (pituitary-depended hyperadrenocorticism, PDH) oder Nebennierentumors (adrenal-dependent hyperadrenocorticism, ADH). Die Patienten zeigen in der Regel Polydipsie, Polyurie, Polyphagie, eine Umfangsvermehrung des Abdomens, vermehrtes Hecheln, Veränderungen der Muskulatur und verschiedene dermatologische Veränderungen (z.B. Alopezie, dünne Haut, Pyodermie, Hyperpigmentation, schlechte Heilung der Haut und Calcinosis cutis). Die häufigsten labordiagnostischen Veränderungen sind eine Erhöhung von ALP, Cholesterin und der Triglyzeride. Andere klinisch-pathologische Zeichen sind Hyperglykämie, Hyperphosphatämie, ein Stressleukogramm, Thrombozytose, Proteinurie, Infektionen des Harntraktes bzw. Bakteriurie und niedriges spezifisches Uringewicht. Die Diagnose des Hyperadrenokortizismus kann nicht durch eine einzelne Cortisolmessung gestellt werden. Zur Bestätigung der Diagnose ist die Durchführung eines ACTH Stimulationstests oder eines low-dose Dexamethason Suppressionstests notwendig. Therapieoptionen sind eine medikamentelle Therapie mit Trilostan, Radiotherapie (Hypophysenbestrahlung) und Chirurgie (Adrenalektomie oder transsphenoidale Hypophysektomie). Die Art des Hyperadrenokortizismus (PDH oder ADH) sollte bestimmt werden, wenn eine Radiotherapie oder ein chirurgischer Eingriff in Frage kommen.