Ein interessanter Fall einer regenerativen Anämie bei einem Hund

Lucia Sanchini, DVM, MSc, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, EBVS Specialist in Veterinary Clinical Pathology. BattLab, UK.

SIGNALEMENT UND VORBERICHT

Ein 10-jähriger, männlicher Staffordshire Bull Terrier wurde wegen seit wenigen Wochen bestehender Trägheit und Gewichtsverlust trotz normaler Futteraufnahme vorgestellt. Der Besitzer berichtete von einigen Episoden mit Durchfall und sporadischem Erbrechen, vermutlich aufgrund der Aufnahme von verdorbenem Futter und/oder Abfällen.

 

KLINISCHE UNTERSUCHUNG:

Bei der klinischen Untersuchung war der Hund munter und aufmerksam mit hellrosa Schleimhäuten und erhöhter Herzfrequenz. Das Abdomen war leicht angespannt aber nicht schmerzhaft.


WEITERFÜHRENDE UNTERSUCHUNGEN:

HÄMATOLOGIE UND KLINSCHE CHEMIE

In der initialen Blutuntersuchung zeigte sich eine mittelgradige Anämie (Hkt 0,24 L/L, Referenzbereich (RB) 0,37-0.55), mikrozytär (MCV 52,3 fL, RB 60-77), hypochrom (MCHC 26,7 g/dL, RB 32,0-39,0), mit hochgradiger Retikulozytose (387.9 x 10^9/L, RB 0-60). Darüber hinaus war eine geringgradige Leukozytose (23,17 x 10^9 /L, RB 6,0-15,0) mit geringgradiger Neutrophilie (18,63x 10^9/L, RB 3,0-11,5) und geringgradig toxischen Veränderungen sowie einer mittelgradige Thrombozytose (831 x 10^9/L, RB 150-500) vorhanden.

In der klinischen Chemie fanden sich eine geringgradige Hypoalbuminämie mit Hyperglobulinämie, was häufig bei entzündlichen Prozessen auftritt. Da sich keine Hämaturie, Hämatochezie oder Meläna fand und keine Operation vorangegangen war, wurde der Patient mit Metronidazol zur Behandlung des Durchfalls und ohne sonstige Untersuchungen entlassen.

Drei Wochen später wurde der Hund erneut wegen weiterem Gewichtsverlust und zunehmender Schwäche vorgestellt und es wurde eine weitere Blutuntersuchung durchgeführt.

Der Hämatokrit war trotz bestehender Regeneration (172,4 x 10^9/L) auf 0,13 L/L gefallen. Die geringgradige Leukozytose war weiterhin mit Neutrophilie und zusätzlich einer Monozytose (4,12, RB 0.00-1.40 x 10^9/L) vorhanden. Die Thrombozytenzahl war ebenfalls weiterhin erhöht (817 x 10^9/L).

Relevante Befunde im Blutausstrich sind in Abb. 1 dargestellt.

 

Abb. 1: Blutausstrich, Hund. Hochgradige mikrozytäre und hypochrome, regenerative Anämie. Die meisten Erythrozyten erscheinen hypochrom mit einer starken zentralen Aufhellung (Wright Giemsa Färbung, 500fache Vergrößerung, Monolayer).

BILDGEBENDE VERFAHREN

Eine abdominale Ultraschalluntersuchung wurde durchgeführt und es wurde eine 2cm große Masse an der Jejunumwand gefunden (Abb. 2A, B).

Abb. 2 A, B: Hyperchogene Masse (ca. 2x2cm), die sich in das intestinale Lumen vorwölbte und Verlust der Darmwandschichtung.

CYTOLOGIE

Es wurden Ultraschall gestützte Feinnadelaspirate von der Masse angefertigt. In der Abb. 3 sind die relavanten Befunde dargestellt.

Abb. 3: FNA von der abdominalen Masse (Wright Giemsa Färbung, 500fache Vergrößerung).

Was ist Ihre Interpretation der Ergebnisse und die wahrscheinlichste Diagnose?

INTERPRETATION DER ERGEBNISSE

Das Blutbild zeigte eine mikrozytäre, hypochrome, regenerative Anämie. Regenerative Anämien sind Folge von Blutungen und/oder Hämolyse. Da sich in der Hämatologie und klinischen Chemie kein Hinweis auf eine Hämolyse ergaben (z.B. Bilirubin innerhalb des Referenzbereichs, keine Sphärozyten), wurde eine Blutung als Ursache der Anämie angenommen. Der Patient hatte einen verhältnismäßig guten Allgemeinzustand und es konnte keine (offensichtliche) externe Blutung ausgemacht werden. Daher wurde vermutet, dass die Anämie durch eine chronische gastrointestinale Blutung entstanden war. Die Hypochromasie im Blutausstrich, als Hinweis auf einen Eisenmangel, stützte diese Vermutung, da dies in solchen Fällen häufig beobachtet wird. Das entzündliche Leukogramm mit toxischen Veränderungen, die erhöhten Globuline und die Thrombozytose sprachen für eine Entzündung.

Eine Thrombozytose ist häufig ein reaktiver Prozess, der mit der Produktion entzündlicher Zytokine (IL-6 und IL-1) assoziiert ist, kann jedoch auch bei Eisenmangelanämien auftreten. Beide Mechanismen wurden im vorliegenden Fall als Ursache in Betracht gezogen.

Im abdominalen Ultraschall wurde eine 2cm großen Masse im Jejunum gefunden und mehrere FNAs ergaben einen mittleren Gehalt an mesechymal erscheinenden Zellen. Diese lagen überwiegend vereinzelt, seltener in kleineren Zellaggregaten assoziiert mit einem extrazellulären, pinken Material vor einem leicht eosinophilen und viskösen Hintergrund. Die Zellen erschienen spindelig bis sternförmig, hatten undeutliche Zellgrenzen und eine unterschiedlich hohen Menge an hellblauem Zytoplasma. Die Zellkerne waren rund bis oval und hatten ein granulläres Kernchromatin und mehreren, kleinen runden basophilen Nukleoli. Anisozytose und Anisokaryose waren gering- bis mittelgradig ausgeprägt.

Die Befunde aus einer Population von mesenchymalen Zellen mit geringen bis mittelgradigen Atypien ohne eine begleitende Entzündungsreaktion und einer abdominalen Masse sprachen zusammen genommen für eine maligne mesenchymale Neoplasie (Sarkom). Ein Leiomyosarkom und GIST (gastrointestinal stromal cell tumor) erschienen am wahrscheinlichsten.

DIAGNOSE

Jejunale mesenchymale Neoplasie mit chronischer Blutung und Eisenmangelanämie

 

 

THERAPIE UND VERLAUF

Die Masse wurde entfernt und die histopathologische Untersuchung bestätigte ein schlecht-differenziertes Leiomyosarkom (Vimentin-positiv, smooth muscle actin positiv und c-kit negativ). Der Patient besserte sich ohne weitere Zwischenfälle und in der darauffolgenden Blutuntersuchung zeigte sich nur noch ein mildes entzündliches Leukogramm.

 

ZUSAMMENFASSUNG

Intestinale Leiomyosarkome stellen sich in der Regel als solitäre Massen mit einer geringen Wachstumsrate dar und sind häufig mit chronischem Blutverlust (aufgrund von Ulzeration der Masse) und daraus resultierender Eisenmangelanämie verbunden. Im vorliegenden Fall führte der chronische Blutverlust zu einer Eisenmangelanämie, bei der sich trotzdem eine starke Regenerationsreaktion zeigte. Dies ist möglicherweise mit einer intermittierenden Blutung erklärbar, bei der zwischenzeitlich eine Regenerationsreaktion vorhanden war (siehe erstes Blutbild). Über die Zeit entstand dann ein vermindertes Eisendepot welches die Knochenmarksantwort reduzierte (geringere Retikulozytenzahl im zweiten Blutbild). Bliebe die Blutungsquelle weiterhin bestehen, wäre eine nicht-regenerative, hochgradig mikrozytäre und hypochrome Anämie zu erwarten. Ein Eisenmangel kann mithilfe des Serumeisenspiegels und der absoluten Eisenbindungskapazität diagnostiziert werden, wogegen im frühen Stadium die Hämoglobinkonzentration der Retikulozyten hinweisend sein kann. Die Untersuchung eines Blutausstrichs kann dabei hilfreich sein, insbesondere wenn Mikrozytose und Hypochromasie deutlich ausgeprägt sind.